El abdomen es una cavidad en cuyo interior y en
distintos planos, se ubican un gran número de vísceras de desigual consistencia
y cuyas paredes están constituidas, con excepción del raquis, por músculos,
aponeurosis y un revestimiento celular y cutáneo. Como la pared abdominal
anterior es fácilmente depresible y de poco espesor, la mano que palpa no
solo la explora sin dificultad, sino que a su vez ella puede alcanzar las
veceras subyacentes.
El perfil de la pared anterior del abdomen se ha
comparado con una S itálica; deprimida en el epigastrio y ligeramente saliente
en hipogastrio.
Describiremos como accidentes
de importancia:
El ombligo, localizado en la parte media, que es
una depresión más o menos profunda, según sea mayor o menor la infiltración
adiposa del tejido celular subcutáneo.
A ambos lados de la línea media vertical se ve la
prominencia de ambos músculos rectos del abdomen.
Hacia abajo, sirviendo de límite inferior a esta
pared anterior, las arcadas inguinales, que se extienden de una a otra espina
iliaca antero-superior, pero que siguen un trayecto descendente para
encontrarse una con otra en el borde superior del pubis.
Por dentro, la cavidad abdominal está limitada
hacia arriba por ambas cúpulas diafragmáticas, que la separa del tórax y hacia
abajo por el estrecho superior de la pelvis, que la continúa con la cavidad pelviana.
Los limites internos no se
corresponden con los externos , pues por arriba siguen el reborde costal, desde
la base del apéndice xifoides hasta la séptima vértebra
dorsal(línea taraco-abdominal)y por debajo los limites corren desde la cuarta
vértebra lumbar ,por ambas crestas iliacas y arcadas inguinales (
línea abdomino-pelvica).
Desde el punto de vista
clínico esta división de abdomen y pelvis es artificial, debido
denominarse más exactamente cavidad abdomino-pelvica.asi comprendida esta
cavidad es de forma ovoidea, con un polo superior mayor diafragmático y el
menor inferior o pélvico.
Desde el punto de vista
clínico-topográfico, la superficie de la pared anterior del abdomen se divide
de la siguiente manera:
Se trazan dos líneas
ascendentes, que partiendo del extremo externo de las ramas horizontales del
pubis, alcanzan las extremidades anteriores de las decimas costillas; se traza
otra línea que une la decima costilla derecha con su homónima del lado
izquierdo y otra línea paralela a la anterior que une ambas espinas iliacas
antero-superiores.
Así queda dividida la
superficie anterior del abdomen en 9 regiones que reciben los siguientes
nombres: una media superior, región epigástrica; dos superiores laterales,
hipocondrio derecho e izquierdo; una media central, región umbilical y dos medias
laterales, flanco derecho e izquierdo y una zona media e inferior el
hipogastrio y dos regiones laterales inferiores, fosa iliacas derecha e
izquierda, respectivamente.
División por regiones de la
pared anterior del abdomen.
La literatura anglosajona
expone una división más sencilla de la superficie de la pared anterior del
abdomen .se traza una línea vertical que pasando por el ombligo se inicia
en el apéndice xifoides y termina en la sínfisis del pubis y se traza
otra línea que cruza transversalmente el ombligo; así queda dividida esta
superficie en 4 cuadrantes; dos superiores: derecho e izquierdo y dos inferiores:
derecho e izquierdo respectivamente.
Proyección de las vísceras en
la pared abdominal.
Proyección visceral por zonas.
a) epigastrio. lóbulo izquierdo
del hígado ;parte de la cara anterior del estomago con la porción del cuerpo ,
antro y píloro ; epiplón gastrohepatico con la arteria hepática, vena porta,
conductos colédoco y cístico; segunda y tercera porción del duodeno;
cabeza y cuerpo del páncreas , arteria mesentérica superior , plexo solar
y columna vertebral , con aorta , vena cava inferior y el conducto
torácico.
b) Hipocondrio derecho. lóbulo
derecho del hígado; fondo de la vesícula biliar; ángulo hepático y parte del
colon transverso; extremidad superior del riñón derecho y capsula
suprarrenal correspondiente.
c) Hipocondrio izquierdo. Lóbulo
izquierdo del hígado; tuberosidad mayor gástrica; cardias, epiplón
gastroesplenico; bazo; extremidad superior del riñón izquierdo y capsula
suprarrenal; pequeñas porción del colon descendente y Angulo esplénico; asas
yeyunales y cola de páncreas.
d) Región umbilical o
mesogastrio. epiplón mayor, colon transverso, porción baja del estomago;
asas delgadas con su mesenterio, aorta y cava.
e) Flanco izquierdo .parte
del intestino delgado y colon izquierdo.
f) Flanco derecho. parte del
intestino delgado y colon derecho.
g) Hipogastrio. epiplón mayor;
parte del intestino delgado; vejiga y porion terminal de ambos uréteres; así
como el útero en la mujer.
h) Fosa iliaca derecha. ciego y
apéndice; asas delgadas; genitales en la mujer; uréter; vasos iliacos.
i) Fosa iliaca izquierda.
Sigmoides, porción baja del colon descendente; asas delgadas vasos iliacos,
músculos psoas y genitales internos en la mujer.
La técnica del examen físico del abdomen esta en relación
con los síntomas que aqueje y de la sospecha del proceso patológico que
se supone tenga el paciente y para ello cumpliremos la semiotecnia
,es decir , los métodos y maniobras utilizadas en la inspección ,
palpación , percusión y auscultación del abdomen .abordaremos pues el
examen de los pacientes electivos , la evolución de los hallazgos patológicos y
haremos mas consideraciones sobre el examen físico del abdomen agudo ,tan
importante en cirugía de urgencia.
Examen físico
Debe efectuarse con buena iluminación; la fuente, de luz natural de
preferencia, artificial o difusa si es posible, en caso contrario, ha de estar
colocada a espaldas del examinador. El paciente se examinara primero en
decúbito supino, después puesto de pie y en alguna que otra oportunidad en
posición sentada o posiciones especiales.
La inspección se hará no solo mientras que el paciente guarda una
actitud pasiva, sino también, al efectuar este movimiento que determinan la
contractura de la musculatura abdominal y practicando la maniobra de valsalva.
La observación detenida de la superficie del abdomen puede mostrar la
presencia de abombamientos, expresión de un tumor o visceromegalia
intraabdominal.el ombligo normal esta ligeramente retraído, su eversión puede
ser signo de ascitis, distensión abdominal o de una hernia a ese nivel.
Es importante determinar la presencia de venas dilatadas o distendidas y
de los movimientos respiratorios de la pared abdominal, así como también
la presencia, carácter y localización de las cicatrices abdominales.
La hernia incisional y la diastasis de los músculos rectos se hacen
ostensibles cuando se le invita al paciente a levantar la cabeza o incrementar
la presión intra-abdominal (pujar).
Después de una cuidadosa inspección del abdomen, deben examinarse la
región inguino-femoral y los genitales externos en el hombre, con vista a no
dejar pasar inadvertido un testículo no descendido o una hernia inguinal o
femoral simple o estrangulada.
PALPACION
Durante la palpación se necesita la cooperación del paciente, además de
una adecuada relajación .el enfermo adoptara el decúbito dorsal, aunque en
ocasiones será necesario examinarlo en otras posiciones, como el decúbito
lateral, ventral, de pie y otras especiales si fuera necesario.
El médico debe colocarse a la derecha del paciente, sentado a una
altura apropiada a la cama o camilla, de pie si el paciente adopta esta posición.
Sus brazos y antebrazos deben formar un Angulo obtuso. Las manos del
examinador deben tener una temperatura apropiada y actuar con delicadeza para
ganar la confianza del paciente.
Primero se prueba el tono de los músculos rectos mediante una
presión gentil con la palma de la mano descansando sobre la pared abdominal. Si
los músculos rectos están resistentes y hay duda sobre su contracción
voluntaria la palma de la mano se presiona suavemente mientras el
paciente realiza una respiración profunda con la boca abierta; con la que
el espasmo voluntario y la rigidez de la pared abdominal desaparecen durante la
espiración.
A continuación se palpa la pared abdominal en busca de abombamiento y
masa tumorales, que se hacen más evidentes cuando el paciente hace un esfuerzo
por levantar los pies la cabeza (maniobra de boucharcour).se explora además, la
piel, el tejido celular subcutáneo y los músculos, en busca de lesiones
tumorales en estas estructuras.
Se examina igualmente los orificios naturales y las posiciones
cicatrices, en busca de soluciones de continuidad de la pared abdominal,
especialmente debe palparse el ombligo, los orificios inguinales, crurales y la
línea media abdominal.
Se palpan los orificios recogiendo sus caracteres y se invita a toser a
pujar al paciente para evidenciar la posible salida de vísceras a través de los
orificios herniarios.
Por último, se explora a la palpación el contenido de la cavidad
abdominal; la localización de cuyas vísceras se ha descrito anteriormente y su
exploración se describirá en el transcurso de este capitulo.
PERCUSION
La percusión del abdomen se realiza con el enfermo acostado en decúbito
supino y por excepción en otras posiciones; con ella se trata de identificar
los distintos sonidos abdominales, los que dependen normalmente de la
naturaleza más o menos solida de las vísceras intraabdominales. El método que
se emplea es la técnica digito-digital de Gerhordt.se aconseja se realice
con extrema suavidad, ya que los golpes de percusión difunden fácilmente en
todo el abdomen.
Se realiza la percusión recorriendo toda la pared abdominal y se
obtendrá la información de las alteraciones encontradas como son: matidez
declive, que expresa la presencia de líquido libre en la cavidad o sangre y
timpanismo subdiafragmatico, que expresa neumoperitoneo por perforación
de una visera hueca, o matidez en el hipocondrio derecho, que se
corresponde con el tamaño del hígado.
AUSCULTACION
Con el paciente en decúbito supino se procede a realizar la
auscultación del abdomen para identificar los ruidos hidroaereos normales
y patológicos de las asas intestinales: utilizando el estetoscopio
biauricular común se puede obtener las características estetoacusticas de
estos ruidos, que son: frecuencia intensidad, tono y timbre de los mismos.
