cáncer de pulmón es un conjunto de enfermedades
resultantes del crecimiento maligno de células del tracto
respiratorio, en particular del tejido
pulmonar, y uno de los
tipos de cáncer más frecuentes a
nivel mundial.[1]
El cáncer de pulmón suele originarse a partir de células
epiteliales, y puede derivar en metástasis e
infiltración a otros tejidos del cuerpo. Se excluye del cáncer de pulmón
aquellas neoplasias que hacen
metástasis en el pulmón provenientes de tumores de otras partes del cuerpo.[2]
Los síntomas más frecuentes
suelen ser dificultad
respiratoria, tos —incluyendo tos sanguinolenta— y
pérdida de peso,[3]
así como dolor torácico, ronquera e hinchazón en el cuello y la cara.
El cáncer de
pulmón es clasificado en dos tipos principales en función del tamaño y
apariencia de la células malignas: el cáncer pulmonar de células pequeñas (microcítico)
y el de células no pequeñas (no microcítico). Esta
distinción condiciona el tratamiento y así, mientras el primero por lo general
es tratado con quimioterapia
y radiación, el segundo tiende
a serlo además mediante cirugía,[4]
láser[5]
y, en casos selectos, terapia fotodinámica.[6]
La causa más
común de cáncer de pulmón es el tabaquismo,[7]
siendo el 95% de pacientes con cáncer de pulmón fumadores y ex fumadores. En
las personas no fumadoras, la aparición
del cáncer de pulmón es resultado de una combinación de factores genéticos,[8]
[9]
exposición al gas radón,[10]
asbesto,[11]
y contaminación atmosférica,[12]
[13]
[14]
incluyendo humo
secundario (fumadores pasivos).[15]
[16]
El
diagnóstico temprano del cáncer de pulmón es el principal condicionante para el
éxito en su tratamiento. En estadios tempranos, el cáncer de pulmón puede, en
alrededor del 20% de los casos,[17]
ser tratado mediante resección quirúrgica con éxito de curación.[18]
Sin embargo, debido a su virulencia y a la dificultad para su detección precoz,
en la mayoría de los casos de diagnóstico donde ya ocurre metástasis; el cáncer
de pulmón presenta, junto con el cáncer
de hígado, páncreas
y esófago,
los pronósticos peores, con una esperanza de vida promedio de aproximadamente 8
meses.[19]
El cáncer de
pulmón es una de las enfermedades
más graves y uno de los cánceres
con mayor incidencia en el ser
humano, responsable de los mayores índices
de mortalidad oncológica a escala mundial.[20]
Es la primera causa de mortalidad por cáncer en el varón y la tercera, después
del de colon
y mama,
en la mujer,[21]
[22]
causando más de un millón de muertes cada año en el mundo.[23]
En el Reino Unido (2004) y en los Estados Unidos (2006) representa la primera causa de muerte
por cáncer en mujeres y hombres. En España son
diagnosticados anualmente unos 20.000 casos, lo que representa el 18,4% de los
tumores entre los hombres (18.000 casos) y el 3,2% entre las mujeres (2.000
casos).[24]
A pesar de la dificultad para encontrar estadísticas consistentes entre los
diferentes países de Iberoamérica
y el Caribe, la supervivencia global ha ido aumentando,[24]
especialmente en pacientes en tratamiento regular con quimioterapia
Clasificación
|
Frecuencia de las
formas histológicas de cáncer de pulmón[35]
|
|
|
Forma
histológica
|
Frecuencia
(%)
|
|
75-80
|
|
|
15-20
|
|
|
Carcinoide[36]
|
<5
|
|
Cáncer de pulmón no especificado
|
<2
|
|
<1
|
|
La gran
mayoría de los tipos de cáncer de pulmón son carcinomas, es decir,
tumores malignos que nacen de células epiteliales. Hay dos formas de carcinoma
pulmonar, categorizados por el tamaño y apariencia de las células malignas
vistas histopatológicamente
bajo un microscopio: los
tumores de células no-pequeñas (80,4%) y los de células pequeñas
(16,8%).[35]
Esta clasificación está basada en criterios histológicos y tiene
importantes implicaciones para el tratamiento y el pronóstico de la enfermedad.[38]
[39]
Con un microscopio se logra dividir en clases principales: los adenocarcinomas,
los carcinomas de células escamosas, los carcinomas de células grandes y de
células pequeñas. Existen además los carcinomas bronquioalveolares y varias
formas mixtas.
[editar] Cáncer
pulmonar de células no-pequeñas (NSCLC)
Artículo principal: Carcinoma pulmonar no microcítico.
Los
carcinomas pulmonares de células no-pequeñas se agrupan por razón de que su
pronóstico y tratamiento son muy similares.[39]
Existen tres subtipos principales: el carcinoma de células escamosas de pulmón,
los adenocarcinomas y el
carcinoma pulmonar de células grandes.
|
Subtipos de cáncer
de células pulmonares no-pequeñas[35]
|
||
|
Subtipo
histológico
|
Frecuencia
(%)
|
|
|
31,1
|
||
|
Adenocarcinoma
(no especificado)
|
23,2
|
|
|
3,0
|
||
|
Carcinoma
adenoescamoso
|
1,2
|
|
|
Adenocarcinoma
papilar
|
0,7
|
|
|
Carcinoma
mucoepidermoide[40]
|
0,1
|
|
|
Carcinoma
adenoide cístico[41]
|
0,04
|
|
|
Otros
adenocarcinomas
|
1,1
|
|
|
Carcinoma
de células grandes
|
10,7
|
|
|
Carcinoma de células gigantes y estrelladas
|
0,4
|
|
|
Otros o no especificados del tipo células
no-pequeñas
|
8,9
|
|
Cerca de un
31% de todos los carcinomas de pulmón se corresponde con un carcinoma de
células escamosas que,[35]
por lo general, comienza cerca de un bronquio central.[42]
Comúnmente se ve necrosis
y cavitación en el centro
del tumor. Aquellos tumores
de células escamosas bien diferenciadas a menudo crecen más lentamente que los
otros tipos de cáncer.[4]
Los
adenocarcinomas representan un 29,4% de todos los tipos de cáncer de pulmón.[35]
Por lo general se originan del tejido pulmonar periférico.[42]
La mayoría de los casos de adenocarcinoma de pulmón están asociados al hábito
de fumar cigarrillos y en pacientes con enfermedades pulmonares previas.[43]
Sin embargo, entre aquellos que nunca han fumado, los adenocarcinomas son la
forma más frecuente de cáncer de pulmón.[44]
Uno de los subtipos de adenocarcinomas, el carcinoma bronquioloalveolar, se ve con más frecuencia
entre mujeres que nunca han fumado y generalmente muestra respuestas diferentes
al tratamiento de un individuo al otro.[45]
Los
carcinomas de células gigantes representan un 10,7% de todas las formas de
cáncer de pulmón.[35]
Son tumores que crecen con rapidez y cerca de la superficie del pulmón.[46]
A menudo son células pobremente
diferenciadas y tienden a metastatizar pronto.[4]
[editar] Carcinoma de células
pequeñas (SCLC)
Artículo principal: Cáncer de pulmón de células pequeñas.
Vista microscópica de una biopsia de carcinoma de
pulmón de células pequeñas.
Cerca de un
15% de todos los carcinomas de pulmón se corresponden con un cáncer de pulmón
de células pequeñas, también llamado carcinoma de células de avena.[47]
Tiende a aparecer en las vías
aéreas de mayor calibre—como en los bronquios primarios y
secundarios—y crece rápidamente llegando a tener un gran tamaño.[48]
La célula de avena contiene densos gránulos neurosecretores, es decir, vesículas que contienen hormonas
neuroendocrinas, que le da una asociación con un síndrome endocrino o paraneoplásico,
es decir, caracterizado por síntomas no relacionados con el efecto del tumor
local.[49]
Aunque es un tipo de cáncer que inicialmente resulta más sensible a la quimioterapia, conlleva
un peor pronóstico y se disemina mucho más rápidamente que el cáncer pulmonar
de células no pequeñas.[47]
Los tumores de pulmón de células pequeñas se dividen en una etapa limitada
y una etapa avanzada o diseminada. Este tipo de cáncer está igualmente
asociado al tabaquismo.[50]
[editar] Cáncer metastásico de pulmón
El pulmón es
sitio común para la metástasis diseminada desde tumores que comienzan en alguna
otra parte del cuerpo.[51]
Los tumores más comunes que se propagan a los pulmones son el cáncer
de vejiga, cáncer
de mama, cáncer
de colon, los neuroblastomas,
el cáncer
de próstata, sarcomas
y el tumor
de Wilms. Estos son cánceres identificados por el sitio de origen,
de modo que un cáncer de mama en el pulmón sigue siendo un cáncer de mama. A
menudo tienen una característica forma redondeada en la radiografía de tórax.[52]
Los tumores primarios del pulmón hacen metástasis especialmente en las glándulas
suprarrenales, hígado,
cerebro, y hueso.[4]
[editar] Epidemiología
Distribución del cáncer de pulmón en los Estados Unidos, donde
se encuentra la mayor mortalidad
asociada a cáncer de pulmón en el mundo.
A nivel
mundial, el cáncer de pulmón es la forma más frecuente de cáncer en términos de
incidencia y de mortalidad causando
cerca de 1,0 - 1,18 millones de muertes cada año, con las tasas más elevadas en
países de Europa y Norteamérica.[53]
[54]
El segmento poblacional más afectado son aquellos mayores de 50 años de edad
que tienen antecedentes de tabaquismo.
La incidencia de cáncer de pulmón por país tiene una correlación inversa con la
exposición a la luz solar
o rayos
ultravioleta, sugiriendo que la insuficiente irradiación de luz
ultravioleta B, lo que conlleva a una deficiencia de vitamina D, pudiera
contribuir con la incidencia del cáncer de pulmón.[55]
[editar] Frecuencia
El cáncer de pulmón o carcinoma
broncogénico representa más del 90% de los tumores pulmonares.[56]
De este 90%, el 93% corresponde al cáncer de pulmón primario y un 4% lo forman
tumores secundarios o metastásicos.
El 2% corresponde al adenoma
bronquial y el 1% son tumores
benignos. El término broncogénico se aplica a la mayoría de los cánceres de
pulmón pero es algo erróneo ya que implica un origen bronquial para todos
ellos, a pesar de que los adenocarcinomas, que son periféricos, son más
frecuentemente de origen bronquiolar. La relación con el tabaquismo es tal que
la incidencia de muerte por cáncer de pulmón es 46, 95, 108, 229 y 264 por cada
100.000 habitantes entre los que fuman media caja, media - 1 caja, 1 - 2 cajas,
2 cajas y más de 2 cajas diarias, respectivamente.
[editar] Mortalidad
|
País
|
Año
evaluado
|
Varones
|
Mujeres
|
|
2001-2005[58]
|
31,9
|
7,45
|
|
|
1999
(estimado)
|
12,1
|
4,2
|
|
|
1985-87
|
21,7
|
6,1
|
|
|
1975-76
|
9,8
|
4,9
|
|
|
1999[59]
|
12,27
|
4,84
|
|
|
2001-2005[58]
|
37,95
|
17,16
|
|
|
1985-88
|
7,4
|
2,9
|
|
|
1997[60]
|
58,6
|
6,4
|
|
|
1997[61]
|
9,05
|
4,3
|
|
|
1985-86
|
11,7
|
2,3
|
|
|
1980-83
|
6,8
|
2,7
|
|
|
2001-2005[58]
|
47,2
|
7,14
|
|
|
2008[62]
|
14,1
|
13,7
|
El cáncer de
pulmón es una neoplasia muy agresiva:
más de la mitad de los pacientes mueren antes del primer año después del
diagnóstico,[53]
fundamentalmente porque más de dos tercios de los individuos son diagnosticados
en estados avanzados, cuando se imposibilitan los tratamientos curativos.[63]
La causa más común de muerte relacionada con cáncer es el cáncer pulmonar.[64]
En los Estados Unidos, más personas mueren de cáncer del pulmón que de cáncer de colon, de mama y de próstata
juntos.[65]
[66]
Mientras que en otros países, como Venezuela, la cantidad
de muertes por el cáncer de pulmón es superado por el cáncer de próstata en
hombres y el cáncer de mama en mujeres.[67]
[editar] Aumento de la incidencia
El número de
casos ha ido en aumento desde principios del siglo XX, duplicándose
cada 15 años. La incidencia
ha aumentado cerca de 20 veces entre 1940 y
1970. A principios del siglo XX, se consideraba que la mayor parte de los
tumores pulmonares eran metastásicos, y que el cáncer primitivo era raro. El
cáncer de pulmón es menos común en países en vías de desarrollo,[68]
sin embargo, se espera que la incidencia aumente notablemente en los siguientes
años en esos países,[69]
especialmente en China[70]
y la India.[71]
[editar] Género
El cáncer de
pulmón es la neoplasia más frecuente en el varón, especialmente en el este de Europa, con
tasas cercanas a 70 casos por cada 100 000 habitantes y año en los países con
más casos y una tasa cercana a 20/100,000 en países como Colombia, Suiza y otros países que reportan las
incidencias más bajas.[72]
La tasa entre mujeres es aproximadamente la mitad de la de los hombres, con
tasas cercanas a 30 por cada 100 000 mujeres y año en los países con más casos
y una tasa cercana a 20 en países como Colombia, Suiza y otros países que
reportan las incidencias más bajas.[72]
India tiene una tasa de
12,1 y 3,8 por 100 000 entre hombres y mujeres respectivamente.[72]
En la mujer sigue teniendo una menor incidencia, pero la muerte por cáncer de
pulmón ya se ha situado en algunos países en segundo lugar después del cáncer de mama, incluso
en primer lugar.[73]
Aunque la tasa de mortalidad entre los hombres de países occidentales está
disminuyendo, la tasa de mortalidad de mujeres por cáncer de pulmón está
aumentando, debido al incremento en el número de nuevos fumadores en este grupo.[53]
[editar] Edad
El cáncer de
pulmón afecta sobre todo a personas entre los 60 y los 65 años. Menos del 15%
de los casos acontecen en pacientes menores de 30 años de edad.[53]
La edad promedio de las personas a las que se les detecta cáncer del pulmón es
60 años.[53]
Puesto que en muchos países se ha observado un aumento en la cantidad de
fumadores jóvenes, se observarán cambios en la mortalidad por edades en las
próximas décadas.[53]
[editar] Etiología o causa
del cáncer de pulmón
Artículo principal: Etiología del cáncer de pulmón.
Las
principales causas del cáncer de pulmón, así como del cáncer en general,
incluyen carcinógenos
tales como el humo del cigarrillo, radiación
ionizante e infecciones virales. La exposición a estos agentes causa
cambios sobre el ADN de las células,
acumulándose progresivamente alteraciones genéticas que transforman el epitelio que reviste
los bronquios del pulmón.[74]
A medida que el daño se hace más extenso, la probabilidad aumenta de
desarrollar un cáncer.[4]
Véase también: Anexo:Sintomatología del cáncer de pulmón.
[editar] Tabaquismo
Correlación entre la aparición del tabaquismo con
la incidencia de cáncer de pulmón desde comienzos del siglo XX. Fuente: NIH.
Véase también: Anexo:Carcinógenos en el humo del tabaco.
Se ha
establecido que el tabaco y posiblemente la contaminación atmosférica,[75]
constituyen un factor causal del cáncer de pulmón.[74]
Entre el 80-90% de los cánceres de pulmón se dan en fumadores[76]
o en personas que hayan dejado de fumar recientemente,[74]
pero no hay evidencia de que el fumar esté asociado a una variedad histológica
concreta, aunque tiende a relacionarse más con el carcinoma epidermoide y con
el cáncer de células pequeñas.[77]
Estadísticamente no se relaciona con el adenocarcinoma.[77]
Los fumadores tienen un riesgo de 10 a 20 veces mayor de desarrollar cáncer de
pulmón (según el número de cigarrillos fumados al día) que los no fumadores. Es
decir hay una relación dosis-respuesta lineal.[74]
Cuantos más
años de la vida haya fumado una persona y sobre todo si es a una edad temprana,
está más relacionado con cáncer ya que la dosis de cancerígenos es acumulativa.[78]
Por ejemplo el riesgo aumenta entre 60-70 veces en un varón que fume dos
cajetillas al día durante 20 años, en comparación al no fumador. Aunque el
abandono del tabaquismo reduce el riesgo de contraer cáncer de pulmón, no lo
reduce a los niveles de quienes nunca fumaron.[74]
Aun abandonando el hábito tabáquico[79]
se mantiene un alto riesgo de cáncer de pulmón durante los primeros 5 años.[80]
En la mayoría de los estudios el riesgo de los ex fumadores se aproxima al de
los no fumadores después de 10 años, pero puede mantenerse elevado incluso
después de 20 años. En un estudio realizado en Asturias (España),
aquellos que dejaron de fumar 15 años antes de tener el cáncer de pulmón tenían
3 veces más riesgo que los no fumadores.[81]
El fumador
pasivo es la persona que no fuma pero que respira el humo del tabaco de los fumadores,
ya sea en el hogar, en el trabajo o en lugares públicos. El fumador pasivo
presenta niveles elevados de riesgo de contraer cáncer de pulmón, aunque
inferiores en relación al fumador activo.[82]
El fumador activo tiene la posibilidad de contraer alguna enfermedad por el tabaco en un 80% de los casos,
mientras que en el fumador pasivo, el riesgo es de 23%.[83]
No hay evidencias que sugieran que el riesgo de contraer cáncer de pulmón sea
más elevado en los fumadores pasivos que en los fumadores activos.
El fumar puros, habanos o pipa tiene menos probabilidades de causar
cáncer de pulmón que fumar cigarrillos aun cuando la cantidad de cancerígenos
en el humo de pipa y el puro es al menos tan grande como en el de los
cigarrillos.[84]
Los cigarrillos de marihuana tienen mucho menos alquitrán que los de tabaco.
Muchas de las sustancias del tabaco que causan cáncer también están en los
productos de la combustión de la marihuana. Algunos
informes médicos indican que estos productos de combustión de la marihuana
podrían causar cáncer
de boca y de
garganta con mayor frecuencia que los del tabaco. Sin embargo,
debido a que la marihuana es una sustancia ilegal, no es fácil obtener
información acerca de la relación que los productos de combustión de la marihuana
tienen con el cáncer en base a fundamentos moleculares, celulares e
histopatológicos.[85]
Los grupos
culturales que defienden el no fumar como parte de su religión, como los Santos de los Últimos Días[86]
y los adventistas del séptimo día,[87]
tienen tasas mucho menores de cáncer de pulmón y de otros cánceres asociados
con el consumo de tabaco.
El tabaco es
el responsable del 30% de los cánceres en general y por orden de frecuencia
decreciente son: pulmón,
labio, lengua,
suelo de la boca, faringe, laringe,
esófago,
vejiga
urinaria y páncreas.[78]
[editar] Factores endógenos: genética
y sexo
Polimorfismos
genéticos, como en el brazo corto (superior en la figura) del cromosoma
9, están asociadas a la aparición del cáncer de pulmón,
especialmente en fumadores.[88]
El cáncer de
pulmón, igual que otras formas de cáncer,[89]
se inicia por activación de oncogenes
o inactivación de genes
de supresión tumoral.[90]
Los oncogenes son genes que parecen hacer que un individuo sea más susceptible
de contraer cáncer. Por su parte, los protooncogenes tienden
a convertirse en oncogenes al ser expuestos a determinados carcinógenos.[91]
Hay varios
estudios que indican que a igual exposición al tabaco las mujeres tienen más
riesgo de padecer cáncer de pulmón que los varones.[74]
[92]
Los hermanos e hijos de las personas que han tenido cáncer de pulmón pueden
tener un riesgo levemente mayor que la población general. Si el padre y el
abuelo de un individuo murieron por cáncer de pulmón y éste fuma, la causa más
probable de su muerte será un cáncer de pulmón.
No se ha
podido demostrar ningún factor responsable de la susceptibilidad genética. Sin embargo
cada día existe más evidencia de la participación de factores genéticos y otros
biomarcadores de susceptibilidad en la predisposición al cáncer de pulmón,[78]
entre ellos:
1.
La existencia de un factor genético ligado a la enzima aril-hidrocarbono-hidroxilasa (AHH) que es una enzima del metabolismo del benzopireno. Se ha
observado en algunos enfermos un incremento de la AHH, enzima que tiene la
capacidad de convertir los hidrocarburos policíclicos en sustancias altamente
cancerígenas.[78]
[93]
También se ha detectado en otros casos que el déficit de vitamina A podría tener
un efecto similar.[94]
Los datos disponibles apoyan a la hipótesis de que los carotenoides dietéticos
como la vitamina A reducen el riesgo de cáncer de pulmón, aunque también
sugieren la posibilidad de que algún otro factor en estos alimentos es el
responsable por el menor riesgo encontrado.[95]
2.
Se ha demostrado la existencia de oncogenes activados en
el tejido tumoral del cáncer de pulmón. Estos comprenden amplificación de los
oncogenes myc en los tumores
de células pequeñas, mutaciones
puntuales en regiones codificadoras de oncogenes ras en distintas líneas celulares y
activaciones mutacionales específicas del oncogén K-ras en tumores de
células no-pequeñas como los adenocarcinomas.[96]
En la actualidad se está estudiando si los incrementos o alteraciones de las proteínas expresadas
por estos genes activados juegan algún papel en la patogenia del cáncer de
pulmón.
3.
La inmunidad
celular o humoral
es un factor de susceptibilidad. Hasta ahora no se ha podido aclarar si la inmunodeficiencia es
anterior o secundaria a la propia neoplasia.
4.
Los no fumadores con cáncer de pulmón presentan un incremento de variantes
del oncogen p53 con genotipo Arg homocigotos.[97]
[editar] Riesgos industriales: trabajo
y ocupaciones
Mesotelioma
maligno (flechas amarillas) con efusión pleural (asterisco amarillo). Leyenda:
1. Pulmón derecho,
2. Columna vertebral,
3. Pulmón izquierdo,
4. Costillas,
5. Aorta,
6. Bazo,
7. Riñón izquierdo,
8. Riñón derecho,
9. Hígado.
1. Pulmón derecho,
2. Columna vertebral,
3. Pulmón izquierdo,
4. Costillas,
5. Aorta,
6. Bazo,
7. Riñón izquierdo,
8. Riñón derecho,
9. Hígado.
Artículo principal: Enfermedad
profesional.
El asbesto es otro factor
de riesgo para el cáncer de pulmón. Las personas que trabajan con asbesto
tienen un riesgo mayor de padecer de cáncer de pulmón y, si además fuman, el
riesgo aumenta enormemente.[11]
Aunque el asbesto se ha utilizado durante muchos años, los gobiernos
occidentales casi han eliminado su uso en el trabajo y en los productos para el
hogar. El tipo de cáncer de pulmón relacionado con el asbesto, el mesotelioma, a menudo
empieza en la pleura.
Tienen riesgo
aumentado de presentar cáncer de pulmón los trabajadores relacionados con la
industria del asbesto, arsénico,
azufre, (las tres «A») cloruro de vinilo, hematita, materiales
radiactivos, cromatos de níquel,
productos de carbón, gas mostaza, éteres
de clorometilo, gasolina
y derivados del diésel,
hierro, berilio, etc. Aún el
trabajador no fumador de estas industrias tiene un riesgo cinco veces aún mayor
de contraer cáncer de pulmón que aquellos no asociados a ellas.[74]
[98]
Todos los tipos de radiaciones
son carcinogénicas. El uranio
es débilmente radiactivo, pero el cáncer de pulmón es cuatro veces más
frecuente entre los mineros de las minas de uranio no fumadores, que en la
población general y diez veces más frecuente entre los mineros fumadores. El radón es un gas radiactivo que se produce por la
desintegración natural del uranio. El radón es invisible y no tiene sabor ni
olor. Este gas puede concentrarse en los interiores de las casas y convertirse
en un posible riesgo de cáncer.[10]
[editar] Contaminación urbana y
atmosférica
Artículo principal: Contaminación atmosférica.
Es concebible
que los contaminantes de la atmósfera,
especialmente la urbana, jueguen algún papel en el incremento de la incidencia
del carcinoma broncogénico en nuestros días. El cáncer de pulmón es más
frecuente en la ciudad que en el campo,[99]
debido a:[100]
- Humos
de motores de explosión (coches y vehículos de motor en general) y
sistemas de calefacción —el dióxido
de sulfuro es una de las sustancias reductoras cancerígenas más
importantes—.
- Partículas
de brea del pavimento de las calles.
- Partículas
radiactivas.
- El
gas radón natural y la radiactividad son muy abundantes en algunas zonas
geográficas.[10]
Aunque la
mayoría de los autores reconocen la existencia de un pequeño factor urbano en
la incidencia del cáncer de pulmón, el principal culpable, con aplastante
diferencia numérica, es el tabaquismo.[100]
[editar] Cicatrización:
patología bronquial previa
Ciertas
formas periféricas del cáncer de pulmón derivan de cicatrices pulmonares. En
más de la mitad de los casos de estos carcinomas asociados a cicatriz
son adenocarcinomas y la
interpretación patogénica supone que la malignización sea debida a la
proliferación atípica de células malignas en el proceso de regeneración
epitelial de estas lesiones,[101]
o que hayan quedado atrapadas en el tejido de la cicatriz sustancias
carcinógenas, como por ejemplo el colesterol en las
lesiones tuberculosas antiguas. La hipótesis sobre este hecho asume que este
atrapamiento se podría explicar por el bloqueo linfático ocasionado por la
cicatriz, con acumulación de histiocitos
cargados de partículas virales o sustancias químicas.[102]
Algunas enfermedades que causan cicatriz potencialmente asociados a cáncer de
pulmón incluyen:
1.
Bronquitis
crónica: íntimamente asociada a fumadores y a un mayor riesgo de
contraer cáncer de pulmón.[103]
[104]
2.
Tuberculosis: es una
irritación crónica sobre el parénquima pulmonar que
deja una cicatriz tuberculosa que favorece la aparición de cáncer de pulmón (scar
carcinoma o cáncer sobre cicatriz, sobre todo el adenocarcinoma).
3.
Bronquiectasias, zonas
de infarto pulmonar, inclusiones de cuerpos extraños, fibrosis pulmonar idiopática (el 10% muere por cáncer broncogénico),
esclerodermia y
cicatrices de otra naturaleza.
[editar] Virus
Se sabe que
ciertos virus pueden causar cáncer de pulmón en animales[105]
[106]
y evidencias recientes sugieren que tienen un potencial similar en humanos. La
relación de los virus con el cáncer de
pulmón tiene dos bases diferentes:
1.
En el ámbito experimental, se supone una incidencia de metaplasia del
epitelio bronquial producida por paramixovirus, el Virus del Papiloma Humano,[107]
el Papovirus
SV-40, el virus
BK, virus
JC y el citomegalovirus.[108]
2.
En cuanto a la patología humana, se observa una vinculación con el
carcinoma bronquioalveolar, probablemente por alteración del ciclo celular y la
inhibición de la apoptosis,
permitiendo división
celular descontrolada.
[editar] Dieta
Algunos
estudios concluyen que una alimentación con pocos alimentos de clase vegetal,
podría aumentar el riesgo de cáncer de pulmón en personas que están expuestas
al humo del tabaco. Es posible que las manzanas,[109]
las cebollas y otras frutas y alimentos de origen vegetal
contengan sustancias que ofrecen cierta protección contra el cáncer de pulmón.[110]
Se piensa que
ciertas vitaminas, sobre todo
las vitaminas A y C,
son protectoras de las mucosa bronquial, por su capacidad de inactivar los radicales libres de los
carcinógenos, o por su capacidad de regular de forma precisa ciertas funciones
celulares, a través de distintos mecanismos.[111]
Sin embargo, no hay estudios que hayan podido demostrar que el uso prolongado
de mulitivitaminas reduzca el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón.[112]
Investigaciones relacionadas con la vitamina E muestran
evidencias concluyentes que esa vitamina tomada en grandes dosis, puede
aumentar el riesgo de cáncer de pulmón, un riesgo especialmente importante
entre fumadores.[112]
[113]
Se ha demostrado
que el β-caroteno fue ineficaz
como quimioprevención
del cáncer de pulmón,[113]
más aún, desde el año 2007 no se recomienda
el uso de β-caroteno como suplemento quimiopreventivo del cáncer de pulmón en
individuos con antecedentes de consumo de cigarrillos mayor a 20 paquetes-año
o con antecedentes familiares o personales de cáncer de pulmón.[114]
Los estudios especulan que el beta-caroteno, considerado tradicionalmente como
un antioxidante podría
metabolizarse a "pro-oxidante" una vez dentro del organismo humano.
[editar] Anatomía patológica
[editar] Localización del cáncer
de pulmón
Diagrama de las vías respiratorias bajas.
Desde el
punto de vista topográfico predomina la localización en el pulmón derecho
(relación 6:4), en los lóbulos superiores y, dentro de éstos, el segmento
anterior. En segundo lugar se localiza en los lóbulos inferiores y en tercer
lugar en el lóbulo medio y língula. El tumor de Pancoast es el
tumor maligno situado en el ápex pulmonar, que aparece en el 4% de los casos y
no es una variedad histopatológica.[115]
Según la localización, el cáncer de pulmón se clasifica en:
- Cáncer
de pulmón central: aparece a nivel de
bronquios principales, lobares y segmentarios (primera, segunda y tercera
generación respectivamente), hasta los de cuarta generación, es decir
preferentemente en y alrededor del hilio pulmonar.[116] El origen traqueal es raro,
cerca del 1%. Se inicia con sintomatología bronquial y son accesibles con
el broncoscopio.
Representan el 75% de los casos. Son cánceres centrales las variedades
epidermoide (células escamosas) y el carcinoma indiferenciado de células
pequeñas.[117]
- Cáncer
de pulmón periférico: aparece a partir de los
bronquios de quinta generación. Se inicia con clínica extrabronquial y no
son accesibles con el broncoscopio. El adenocarcinoma es
un ejemplo, que suele localizarse en áreas muy alejadas, junto a la pleura.[118]
[editar] Aspecto macroscópico
En su
desarrollo, el carcinoma pulmonar comienza como un área de atipia citológica in situ,
que durante un periodo de tiempo no conocido produce una zona de engrosamiento
de la mucosa bronquial. A partir de aquí puede seguir uno de varios patrones:
1.
Ulceración tumoral de la mucosa: el pequeño foco, generalmente de menos de
1 cm de diámetro, al progresar adquiere el aspecto de una excrecencia verrucosa
que eleva y erosiona el revestimiento epitelial. Tiene bordes mamelonados de
contorno irregular.
2.
Tumor intrabronquial: forma una prominencia que ocupa la mayor parte de la
luz del bronquio.[119]
3.
Infiltración circular estenosante:
de crecimiento predominantemente submucoso, aunque suele acabar ulcerándose.
4.
Infiltración peribronquial: el tumor penetra rápidamente en la pared
bronquial e infiltra el tejido peribronquial, hacia la carina o mediastino.[120]
- Invasión
del parénquima: a partir de una de las
formas anteriores, puede alcanzar tamaños considerables según el tiempo
transcurrido hasta que se hace el diagnóstico, constituyendo una masa
sólida, de consistencia firme a dura, de color grisáceo o blanquecino al
corte, con algunas zonas amarillentas y focos hemorrágicos. El
tumor crece en un frente amplio produciendo una masa intraparenquimatosa
en forma de coliflor que desplaza el tejido pulmonar adyacente.
- La
necrosis tumoral es frecuente en la variedad epidermoide, con
formación de una cavidad central que termina por infectarse muchas veces.
Esta necrosis es expresión de falta de vascularización del tumor, que se
realiza a través de los vasos bronquiales, y que apenas permite el aporte
sanguíneo de las zonas centrales.
- Áreas
de hemorragia: aparecen muchas veces asociadas a áreas de
necrosis tumoral, sobre todo cuando el tumor es prominente, lo que da
lugar a un moteado amarillo blanquecino y a reblandecimiento.
- Lesiones
secundarias: otras lesiones asociadas son la atelectasia
distal, la infección
neumónica también
distal a la obstrucción bronquial causada por el tumor y las
bronquiectasias regionales.
[editar] Extensión o
crecimiento del cáncer de pulmón
En el momento
del diagnóstico menos del 20% tienen extensión localizada, el 25% tienen
extensión a los ganglios linfáticos y el 55% tienen metástasis a distancia.[121]
El cáncer de pulmón comienza en un punto determinado de la mucosa y a partir de
ahí tiene un crecimiento hacia el interior y exterior de la luz bronquial,
ascendente y descendente a través de la submucosa y un
crecimiento circunferencial, siguiendo un patrón de diseminación directa
llamada «infiltración».
1.
Crecimiento submucoso: puede abarcar toda la circunferencia bronquial y sobrepasar los límites
macroscópicos. A mayor crecimiento submucoso, más irresecable será el cáncer.
Si no se puede extirpar un centímetro más allá del límite macroscópico, el
tumor será irresecable. En su crecimiento el tumor infiltra la pared bronquial,
afectando al plexo linfático submucoso, y extendiéndose después por el
parénquima pulmonar según los planos intersticiales, incluido el tejido
conjuntivo perivascular de los vasos pulmonares.
2.
El crecimiento intrabronquial será el responsable de la
sintomatología bronquial como tos, hemoptisis, enfisema, atelectasia, etc.[116]
3.
El crecimiento extrabronquial será responsable de la sintomatología
extrapulmonar intratorácica,[122]
derivada de la invasión de estructuras como el mediastino, pared
torácica, diafragma,
venas cavas, pericardio, tumor de Pancoast, etc.
La pleura visceral, que inicialmente resiste la propagación, acaba por ser
invadida, infiltrándose entonces diversas estructuras intratorácicas (nervios, pericardio, etc.) o
diseminándose por la superficie pulmonar (implantaciones transpleurales) o a la
pleura parietal, que si es invadida también, rápidamente se verá complicada la
evolución con la progresión del tumor por la pared torácica, con la afectación
de estructuras óseas. En este tipo de
invasión, hay primero formación de adherencias pleurales, diseminándose después
las células neoplásicas a través de los vasos linfáticos neoformados a partir
del plexo linfático subpleural. Esta participación linfática es muy importante
y precoz en los tumores del vértice pulmonar, en conexión con el sistema
linfático perineural del plexo braquial, lo que tendrá una traducción clínica
importante.
El
crecimiento intra y extrabronquial es constante en todo cáncer de pulmón. Sólo
el 20% de los casos, el cáncer se diagnosticará en el parénquima pulmonar
(localizado), y es el que tiene mejor pronóstico.
[editar] Metástasis
El 25% de los
casos diagnosticados de cáncer de pulmón, ya presentan ganglios linfáticos
regionales afectados. Aun en estadios iniciales, alrededor del 30% de pacientes
en estadio I de cáncer de pulmón no microcítico mueren tras la resección
completa del tumor, debido a la presencia de metástasis indetectables al
diagnóstico.[123]
[editar] Diseminación linfática
La frecuencia
de la afectación ganglionar varía ligeramente según el patrón histológico, pero
oscila alrededor del 50%. Teniendo en cuenta la continuidad directa de los
ganglios paratraqueales con los supraclaviculares, se puede establecer que
todos los cánceres de pulmón derecho y los localizados en el lóbulo inferior
izquierdo podrán invadir los ganglios de la fosa supraclavicular derecha, a
través de la gran vena linfática; en cambio, los ganglios supraclaviculares
izquierdos se afectarán exclusivamente en los tumores del lóbulo superior
izquierdo, por el conducto torácico.
1.
Bases anatómicas del drenaje linfático:
1.
Linfáticos pulmonares: se incluyen aquí la red linfática subpleural y los ganglios lobares e
interlobares; de éstos, tienen especial importancia los situados entre el
bronquio lobar medio (pulmón derecho), o segmentarios de la língula (pulmón
izquierdo), y el bronquio del segmento apical del lóbulo inferior (segmento 6),
ya que por sus conexiones interlinfáticas drenan linfa de todos los lóbulos en
un mismo pulmón. Los ganglios hiliares representan el límite entre este grupo
pulmonar y el extrapulmonar.
2.
Ganglios extrapulmonares: son los ganglios subcarinales, situados debajo de la bifurcación traqueal, y los
ganglios paratraqueales. Los ganglios mediastínicos anteriores y paraesofágicos
representan ya estaciones ganglionares alejadas.
3.
Ganglios extratorácicos: los grupos más importantes son el supraclavicular, los paraaórticos
abdominales, los cervicales y los axilares.
2.
Territorios linfáticos pulmonares: son tres:
1.
Superior: comprende el
lóbulo superior, con excepción de las porciones posterior y lateral en el lado
derecho, y la porción lingular y parte del segmento anterior en el izquierdo.
El drenaje linfático se hace hacia los ganglios paratraqueales y después a los
ganglios supraclaviculares ipsilaterales (en el lado izquierdo hay también una
importante vía de propagación a los ganglios mediastínicos anteriores).
2.
Medio: con las
porciones antes excluidas de los lóbulos superiores y el lóbulo medio y el segmento
6 del lóbulo izquierdo inferior. El drenaje linfático se hace
preferentemente a los ganglios subcarinales, y de éstos, a los paratraqueales
del lado correspondiente aunque a veces, sólo a los paratraqueales derechos.
3.
Inferior: representado
por todo el lóbulo inferior, excepto el mencionado segmento apical o segmento
6. El drenaje linfático se hace a los ganglios subcarinales paratraqueales
derechos. Los tumores de este territorio inferior presentan con frecuencia
afectación de los ganglios situados en el ligamento pulmonar (funcionalmente,
éstos tienen el mismo significado fisiológico que los ganglios hiliares), desde
donde progresan a los ganglios subcarinales o, más rara vez, a los
paraesofágicos.
3.
Linfangitis carcinomatosa: es un cuadro anatomopatológico muy peculiar, caracterizado
por presentar una amplia zona del pulmón un aspecto edematoso y atelectásico, con
regueros de infiltración que de forma radiada se extienden desde la región
hiliar hacia la trama linfática subpleural periférica. Considerada hace algunos
años de naturaleza metastásica, en realidad se trata de una infiltración difusa
en sentido centrífugo desde los ganglios hiliares bloqueados por la
proliferación de células neoplásicas hacia el plexo subpleural.
[editar] Diseminación
hemática (metástasis a distancia)
El 40% en los
carcinomas de células no pequeñas y el 70% de los carcinomas de células
pequeñas presentan ya metástasis
a distancia en el momento del diagnóstico.[124]
Las metástasis a distancia son frecuentes, hecho que se justifica por la
afectación relativamente precoz de los vasos venosos pulmonares; en la variedad
histopatológica de tumores anaplásicos de células en grano de avena es casi
sistemática, lo que tiene un pésimo significado pronóstico. Las metástasis
afectan preferentemente, y en orden decreciente a hígado (30-50%), cerebro (20%), esqueleto (20%) y riñón, siendo también
alta la incidencia en las glándulas
suprarrenales, lo que se observa en cerca del 30-50% de las autopsias de enfermos
fallecidos por cáncer de pulmón.[125]
Tal vez se trate del resultado de una diseminación linfática distante por
conexión de los ganglios paraaórticos con otros grupos retroperitoneales, y no
por vía hematógena. Finalmente, también hay que citar las metástasis en el
propio pulmón, como resultado de una embolización a través de la arteria
pulmonar. No obstante, la existencia de varias masas tumorales, unilaterales o
bilaterales, hace también considerar que se trate de diseminaciones
broncógenas, como se admite en los tumores bronquioalveolares.
[editar] Diagnóstico
Artículo principal: Diagnóstico del cáncer de pulmón.
En la mayoría
de los pacientes el diagnóstico se plantea ante datos clínicos y cuando en un
estudio radiológico se detecta alguna anormalidad pulmonar. Con menos
frecuencia se tratará de precisar el diagnóstico en enfermos a los que en un
estudio rutinario radiológico se les ha puesto de manifiesto una imagen
sospechosa o bien se intenta localizar el tumor ante un estudio histológico que
muestra células neoplásicas.
[editar] Pruebas complementarias generales
Se suelen
realizar exámenes complementarios a los pacientes con cáncer de pulmón para
determinar el estado general del paciente, incluyendo la historia clínica y exploración
física completas, recuento
hemático completo, bioquímica sanguínea (electrólitos, glucosa, calcio y fósforo séricos y
función hepática y renal, la albúmina y la LDH), electrocardiograma, pruebas de función
pulmonar como la espirometría
y la determinación de gases en la
sangre arterial, pruebas de coagulación, marcadores tumorales como
el antígeno carcinoembrionario (CEA) y alfa-fetoproteína
(AFP).
[editar] Radiografía simple de tórax
Radiografía de tórax mostrando un tumor canceroso en el pulmón izquierdo (en
el recuadro).
En las
radiografías simples de tórax se puede observar alguna anormalidad en casi el
98% de los pacientes con un carcinoma broncogénico, y el 85% son imágenes
sugestivas para sospechar el diagnóstico por las alteraciones pulmonares
distales (atelectasia), la
existencia de adenopatías
(ensanchamiento mediastínico)
o detección de invasión de la pared torácica. La radiografía de tórax detecta
elementos sospechosos en la mayoría de los pacientes con tumores pulmonares.[56]
No se recomiendan las tomas radiológicas en serie para la detección temprana
del cáncer de pulmón.[114]
[editar] Tomografía axial computarizada
Imagen de una tomografía que muestra un tumor
canceroso en el pulmón izquierdo (flecha).
La tomografía axial computarizada es de gran utilidad en el
cáncer de pulmón y se recomienda en todo paciente con un nódulo pulmonar
solitario detectado por radiografía.[114]
Algunas ventajas de una tomografía incluyen:
- Encuentra
su principal aplicación en la determinación del grado de extensión de la
neoplasia; tanto intratorácica como extratorácica, y de las adenopatías
mediastínicas.[126]
- En
la diferenciación entre nódulos benignos y malignos, además de la
detección de pequeños nódulos con mayor nitidez que en las radiografías
simples. Proporcionan valiosa información sobre la existencia de
cavitación, calcificación y en ocasiones la localización intrabronquial
del tumor, en fin, de las características morfológicas del tumor.
La tomografía
es un método muy demostrativo de la afectación mediastínica del carcinoma de
pulmón, de la evaluación de los ganglios retroperitoneales, crurales, así como
del estado del hígado, suprarrenales y riñón, frecuentemente afectados por metástasis. Permite
además el análisis de lesiones subpleurales y la visualización de pequeños
derrames, la posible afectación de pared —ya que permite una correcta
visualización de la pared costal— y la visualización de la extensión del tumor
a otras estructuras colindantes.
[editar] Broncoscopia
Artículo principal: Broncoscopia.
Con el
broncoscopio rígido se puede explorar un amplio territorio bronquial que
comprende tráquea, bronquios principales y bronquios lobares inferiores en
visión directa. Por medio de ópticas es posible llegar a visualizar la salida
de los bronquios lobares superiores. Su limitación viene dada por la
imposibilidad de introducirse en bronquios segmentarios y obtener muestras de
lesiones periféricas. Por el contrario, el broncofibroscopio consigue una
visualización prácticamente total del árbol bronquial, llegando a territorios
realmente periféricos, obteniéndose, sin duda, un aumento considerable de la
rentabilidad. La broncoscopia rígida apenas se utiliza quedando completamente
desplazada por la fibrobroncoscopia.
La
broncoscopía permite la visualización directa del tumor ya que la mayoría de
éstos son centrales y accesibles con esta técnica exploratoria.[116]
[editar] Citología
La citología
del esputo es el procedimiento diagnóstico más habitual en pacientes con
sospecha de cáncer de pulmón y debe constituir la primera técnica a utilizar en
todo paciente sospechoso de padecer un cáncer de pulmón, bien porque así lo
sugieren la clínica y la radiología, bien porque, aún no siendo sugerentes, se
trate de un individuo de alto riesgo. A partir del año 2007, no se recomienda
realizar una citología de esputo individual o en serie para el tamizaje en el
cáncer de pulmón.[114]
La punción
para aspiración con aguja fina (PAAF) es útil especialmente en el diagnóstico
del carcinoma broncogénico. Tiene una sensibilidad del 80%,[127]
que mejora en ciertas ubicaciones torácicas a un 100% guiada con ultrasonido
endoscópica.[128]
Sólo está indicada en tumores periféricos no accesibles a la fibrobroncoscopia
o en tumores de situación media en los que reiteradamente ha fallado la
obtención de material inflamatorio o necrótico.[129]
En masas de 3-4 cm de diámetro o mayores se alcanza una rentabilidad alrededor
del 80%, pero consigue obtener material de lesiones tan pequeñas como nódulos
de 1 centímetro de diámetro.
[editar] Biopsia
Artículo principal: Biopsia.
La biopsia
entrega la máxima certeza al diagnóstico de un cáncer de pulmón. Hay distintas
modalidades dependiendo de las circunstancias clínicas, siendo la principal la
biopsia bronquial o transbronquial en el curso de una fibrobroncoscopia. La
biopsia pulmonar percutánea, transparietal o transpleural se realiza
generalmente con control radiológico usando diversos métodos como la biopsia
aspirativa, la biopsia con aguja cortante y el taladro ultrarrápido de aire
comprimido.
La principal
indicación es en aquellos tumores periféricos de difícil o imposible acceso por
otros procedimientos. Si el tumor es periférico y existe derrame pleural se
puede recurrir a una biopsia pleural. Se puede hacer con diferentes tipos de
aguja, siendo la más empleada la de Vim-Silverman. En caso de sospecha de
metástasis se indica la biopsia ganglionar obtenida mediante mediastinoscopia o
la biopsia percutánea de ganglios palpables. Otros tipos de biopsia, incluyendo
la biopsia ósea o de médula ósea pueden ser
útiles en algunos pacientes.
[editar] Mediastinoscopia
La mediastinoscopia está
encaminada a la visualización del mediastino anterior,
por lo general para extraer tejido (biopsia) de un ganglio
linfático que rodea las vías respiratorias o de cualquier tumor
inusual.[130]
Se realiza una pequeña incisión en el cuello y se introduce un dispositivo
llamado mediastinoscopio hasta la parte media del tórax, pudiendo llegar al
hilio pulmonar.[131]
A pesar de ser una técnica invasiva, distintos estudios han demostrado su
eficacia en la estadificación preoperatoria del cáncer de pulmón y en el
diagnóstico de lesiones mediastinales.[132]
[editar] Otros estudios
El empleo de
isótopos radiactivos, principalmente macroagregados de albúmina marcada con
I131 o Tecnecio 99 para el estudio de la perfusión pulmonar. También se
encuentra disponible la gammagrafía
con Galio 67 para la
detección de metástasis, sobre todo ganglionares. Se realiza con bleomicina
marcada con Co57 o con Ga67. Otra técnica que se emplea es la Tomografía por
Emisión de Positrones (PET) que utiliza glucosa marcada con un átomo radiactivo.
Los estudios
de la extensión intratorácica y extratorácica emplean diferentes metodologías
exploratorias y con varias finalidades, incluyendo conocer la extensión del
tumor o de las metástasis.
[editar] Determinación del estadiaje
Por muchas
razones, entre ellas comparar los resultados del tratamiento, es de gran
utilidad la existencia de un método uniforme TNM para la determinación del
estadio del cáncer en función de su extensión anatómica en el momento del
diagnóstico.
|
Estadificación del cáncer de pulmón
|
||
|
Estadiaje
|
Criterios
|
|
|
Carcinoma
oculto
|
TX,
N0, M0
|
|
|
Estadio
0
|
TIS,
Carcinoma in situ
|
|
|
Estadio
I
|
IA
|
T1,
N0, M0
|
|
IB
|
T2,
N0, M0
|
|
|
Estadio
II
|
IIA
|
T1,
N1, M0
|
|
IIB
|
T2,
N1, M0 ó T3, N0, M0
|
|
|
Estadio
III
|
IIIA
|
T3
(ó T1 ó T2 con N2), N0, N1 ó N2, M0
|
|
IIIB
|
Cualquier
T, N3 (ó cualquier N con T4), M0
|
|
|
Estadio
IV
|
Cualquier
T, cualquier N o M1
|
|
Tumor primario (T):
- T0 - No hay signos de un tumor primario.
- TX - Cáncer oculto, demostrado en la citología del lavado bronquial pero
no radiológicamente ni en la fibrobroncoscopia. Las secreciones
broncopulmonares contienen células malignas pero no hay otros datos de la
existencia de un cáncer de pulmón.
- TIS - Carcinoma in situ
- T1 - Tumor menor o igual de 3 cm en su diámetro mayor, rodeado por
tejido pulmonar o pleural visceral y sin invasión proximal al bronquio
lobar en la fibrobroncoscopia. También se clasifican en T1 los tumores
poco frecuentes, superficiales, de cualquier tamaño, con invasión limitada
a la pared bronquial que se extienden proximalmente al bronquio principal.
- T2 - Tumor mayor de 3 centímetros en su diámetro mayor o tumor de
cualquier tamaño que invade la pleura visceral o con atelectasia o
neumonitis obstructiva que se extiende a la región hiliar. En la
broncoscopia, la extensión proximal del tumor puede limitarse al bronquio
lobar o estar al menos a 2 cm de la carina. La atelectasia o la neumonitis
obstructiva no deben afectar a todo un pulmón.
- T3 - Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared costal
(incluidos los tumores de la cisura superior) diafragma, pleura
mediastínica o pericardio, sin afectación del corazón, grandes
vasos, tráquea, esófago, cuerpos
vertebrales o un tumor del bronquio principal a menos de 2 cm de la
carina, sin infiltración de la misma. La atelectasia afecta a todo un
pulmón. Existe derrame pleural no maligno.
- T4 - Tumor de cualquier tamaño con infiltración del mediastino o del
corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpos vertebrales o carina o
con derrame
pleural maligno. Los derrames pleurales no hemáticos ni
exudativos y con varios estudios citológicos negativos no se clasifican
como malignos con fines de determinación del estadio.
Ganglios linfáticos regionales (N):
- N0 - Sin metástasis demostrables en los ganglios linfáticos
- N1 - Metástasis en los ganglios linfáticos peribronquiales o hiliares
ipsolaterales, o ambos, incluyendo la extensión directa del tumor.
- N2 - Metástasis en los ganglios mediastínicos o subcarínicos
ipsolaterales.
- N3 - Metástasis en los ganglios mediastínicos o hiliares
contralaterales, escalénico ipso o contralateral o supraclaviculares.
. Metástasis
a distancia (M):
- M0 - Sin metástasis a distancia conocidas.
- M1 - Metástasis a distancia presentes, especificando su localización por
ejemplo en cerebro.
La
International Association for the Study of Lung Cancer clasifica el cáncer
microcítico de pulmón, solamente en dos estadios: enfermedad localizada al
tórax y enfermedad diseminada fuera del tórax.[133]
[editar] Tratamiento
del cáncer de pulmón
Artículo principal: Tratamiento del cáncer de pulmón.
Las opciones
de tratamiento para el cáncer de pulmón son cirugía, radioterapia y quimioterapia, solas o
combinadas, dependiendo según el estado del cáncer, el tipo celular del cáncer
y cuanto se ha diseminado, así como el estado de salud del paciente.[3]
Por esta razón, es muy importante que se realicen todas las pruebas
diagnósticas necesarias para determinar el estadio del cáncer.
[editar] Cirugía
Si las
investigaciones diagnósticas confirman la presencia de cáncer de pulmón, una tomografía puede
determinar si la enfermedad está localizada y si es posible el abordaje
quirúrgico o si la diseminación es tal que no puede ser curada con cirugía.
También se espera que se hagan exámenes de sangre y de función pulmonar para
determinar si el paciente está en condiciones de ser operado y si le quedará suficiente
tejido pulmonar sano después de la cirugía. Si se descubre una reserva
respiratoria deficiente, como en el caso de fumadores con enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
puede que la cirugía esté contraindicada. Algunos avances en técnicas
quirúrgicas han hecho posible la cirugía en pacientes con serios problemas
médicos coexistentes.[134]
Algunos
procedimientos quirúrgicos incluyen:
- Si
se extirpa un lóbulo del pulmón, el procedimiento se llama lobectomía.[135]
- Si
se extirpa todo el pulmón, la cirugía se denomina neumonectomía.[135]
- La
extirpación de parte de un lóbulo se conoce como segmentectomía o resección
en cuña.[135]
En aquellos
pacientes con una reserva respiratoria adecuada, la lobectomía es el abordaje
preferido por razón de que minimiza la probabilidad de una recurrencia
localizada. Si las funciones pulmonares del paciente son bajas, se aconseja una
resección en cuña.[136]
Las posibles complicaciones incluyen hemorragia importante,
infección de las heridas y neumonía.
Debido a que el cirujano debe realizar el corte a través de las costillas para
llegar al pulmón, las costillas dolerán por un tiempo después de la cirugía.
Las actividades se limitan durante al menos uno o dos meses.
La cirugía de
pulmón tiene una tasa de muerte post-operatoria cercana de 4,4%, dependiendo de
la función pulmonar y otros factores de riesgo.[137]
Criterios de irresecabilidad
Criterios de inoperabilidad
[editar] Radioterapia
La radioterapia implica el
uso de radiación
ionizante, como los rayos X
de alta energía, para destruir las células cancerosas y reducir el tamaño de
los tumores.[142]
En la
radioterapia externa se utiliza radioterapia generada en el exterior del cuerpo
por medio de un acelerador
lineal y que se concentra en el cáncer. Este tipo de radioterapia es
el que se usa con más frecuencia para tratar un cáncer primario del pulmón o
sus metástasis en otros
órganos.[135]
En la
radioterapia interna o braquiterapia
se utilizan pequeñas pastillas de material o isótopo radiactivo que se
colocan directamente en el área cancerosa o en la vía aérea próxima al área
cancerosa.[135]
Este tipo de braquiterapia generalmente es de tipo paliativo y su principal
indicación es una atelectasia
obstructiva por el cáncer. La braquiterapia en los márgenes de la resección
puede reducir la recurrencia.[143]
Algunas veces
se usa la radioterapia como el tratamiento principal del cáncer del pulmón,
especialmente cuando la salud general del paciente es demasiado pobre como para
someterse a una cirugía.[56]
También se puede usar para ayudar a aliviar el bloqueo de las grandes vías
aéreas causado por el cáncer.
Se puede usar
la radioterapia después de la cirugía para destruir restos muy pequeños de
cáncer que no se pueden ver ni extirpar durante la cirugía (enfermedad
microscópica residual). Además, la radioterapia se puede usar para aliviar algunos
síntomas de cáncer del pulmón como dolor, hemorragia, dificultad para tragar,
y problemas causados por las metástasis cerebrales.[56]
Los efectos
secundarios de la radioterapia pueden incluir problemas leves en la piel, náuseas, vómitos y cansancio.[144]
Frecuentemente estos efectos secundarios duran un corto espacio de tiempo. La
radioterapia también puede empeorar los efectos de la quimioterapia. La
radioterapia en el tórax puede dañar los pulmones y causar dificultad para respirar. El esófago se encuentra en
el centro del tórax y estará expuesto a la radioterapia. Por esta razón, es
posible que se experimente dificultad para tragar durante el tratamiento (esofagitis).[145]
Estos efectos mejorarán después de finalizar el tratamiento.
[editar] Quimioterapia
Artículo principal: Quimioterapia.
La
quimioterapia consiste en la administración de medicamentos antineoplásicos
o citostáticos por vía
intravenosa u oral para impedir la multiplicación de las células cancerosas.[146]
Estos medicamentos entran en el torrente sanguíneo y llegan a todas las áreas
del cuerpo, lo cual permite que este tratamiento sea útil incluso para aquellos
cánceres que se han propagado o metastatizado en órganos distantes del pulmón.[147]
Dependiendo del tipo y del estadio del cáncer del pulmón, la quimioterapia se
puede administrar como tratamiento principal (primario) o como tratamiento
auxiliar (adyuvante) a la cirugía o la radioterapia. Generalmente en la
quimioterapia para el cáncer del pulmón se utiliza una combinación de
medicamentos contra el cáncer (poliquimioterapia).
El cisplatino (CDDP), o su
similar, el carboplatino,
son los agentes quimioterápicos que se usan con más frecuencia para tratar el
cáncer del pulmón de células no pequeñas (NSCLC).[148]
Estudios recientes han encontrado que la combinación de cualquiera de estos con
medicamentos como gemcitabina,
paclitaxel, docetaxel, etopósido (VP-16), o vinorelbina parece
mejorar la eficacia en el tratamiento del NSCLC.[149]
La gemcitabina se aprobó inicialmente para el tratamiento del cáncer
de páncreas y es ahora ampliamente usado en el tratamiento del NSCLC.[150]
La vinorelbina es un alcaloide
que inhibe la mitosis en células en la fase M
del ciclo celular al
inhibir la polimerización
de la tubulina.[151]
La mielosupresión, es decir, una reducción en la producción de la línea granulocítica de los glóbulos blancos es el
único efecto adverso que limita la dosificación de estos medicamentos.[19]
Se continúa investigando en estudios clínicos la mejor manera de utilizar esta
combinación de medicamentos.[150]
Otros medicamentos han aparecido con resultados prometedores, tal como el pemetrexed, recomendado para estados avanzados locales e
incluso metastásicos del NSCLC.[152]
Algunas de
las combinaciones usuales de medicamentos en la quimioterapia utilizada para
pacientes con cáncer del pulmón de células pequeñas (SCLC) incluyen:[116]
- EP
(etopósido y cisplatino)
- ET
(etopósido y carboplatino)
- ICE
(ifosfamida,
carboplatino y etopósido)
- CAV
(ciclofosfamida,
doxorrubicina o adriamicina y vincristina).
Los nuevos
medicamentos como gemcitabina, paclitaxel, vinorelbina, topotecán y tenipósido han mostrado
resultados prometedores en algunos estudios de SCLC.[153]
[154]
Si la salud del paciente es relativamente buena, es posible que se administren
dosis más altas de quimioterapia junto con medicamentos denominados factores
de crecimiento (factor estimulante de colonias de
neutrófilos o macrófagos y eritropoyetina). Estos
ayudan a prevenir los efectos secundarios de la quimioterapia en la médula ósea.
Los medicamentos
de la quimioterapia destruyen las células cancerosas pero también dañan algunas
células normales.[147]
Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen del tipo de medicamentos
que se usen, la cantidad que se administre y la duración del tratamiento. Los
efectos secundarios temporales pueden incluir náuseas y vómitos, pérdida del
apetito (anorexia), pérdida del cabello (alopecia) y aparición
de llagas en la boca (mucositis).[147]
Ya que el cisplatino, vinorelbina, docetaxel o paclitaxel pueden dañar los nervios, es posible que se
experimente adormecimiento, particularmente en los dedos de las manos y los
pies, y algunas veces debilidad en los brazos y piernas (neuropatía).[155]
Algunos
estudios han sugerido que los cannabinoides derivados
de la marihuana
usados durante la quimioterapia han reducido las náuseas y vómitos asociados al
tratamiento, permitiendo al paciente comer.[156]
[editar] Terapia biológica
Recientemente
se ha aprobado en algunos países la terapia biológica o inmunoterapia para el
tratamiento del cáncer de pulmón. La inmunoterapia puede indicarse en conjunto
con la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia. Estas terapias biológicas
utilizan el sistema inmune del cuerpo, ya sea directa o indirectamente, para
combatir el cáncer o para disminuir los efectos secundarios que pueden causar
algunos tratamientos del cáncer.[157]
Los compuestos más frecuentemente usados incluyen los interferones, las interleucinas,
inhibidores de los factores de crecimiento como el erlotinib, los anticuerpos monoclonales como el bevacizumab, las vacunas, la terapia génica y agentes
inmunomoduladores no específicos.[158]
El progreso
que se ha realizado en cuanto a entender la biología y los mecanismo
oncogenéticos del cáncer de pulmón ha permitido el desarrollo de tratamientos
basados en la composición molecular de las células cancerosas. Algunas de las
dianas moleculares estudiadas incluyen el factor de crecimiento vascular y sus
receptores, así como el receptor del factor de crecimiento epidérmico.[159]
Estos medicamentos parecen ser más seguros y eficaces en ciertos subtipos
histológicos del cáncer de pulmón, en particular el de células no-pequeñas y
sus estadios avanzados.[160]
La única desventaja hasta ahora es que se requiere de un diagnóstico
histológico del cáncer.
[editar] Prevención del cáncer de
pulmón
Artículo principal: Prevención del cáncer de pulmón.
La prevención
primaria a través del abandono o del evitar el consumo de tabaco, junto con una
detección temprana representan las medidas de control del cáncer de pulmón más
importantes.[19]
Los esfuerzos anti-tabáquicos comenzados desde los años 1970 han resultado
en una estabilización de la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en los
varones blancos, en tanto que entre las mujeres los casos están todavía en
aumento, ya que ese grupo ha aumentado la prevalencia de consumo,
disminuido la edad de inicio y aumentado la cantidad de cigarrillos fumados.[161]
No todos los casos de cáncer de pulmón son debidos a fumar cigarrillos, pues el
papel del fumador
pasivo ha estado incrementando su importancia como factor riesgo de
la aparición del cáncer de pulmón.[161]
Ello ha incentivado la creación de políticas para disminuir el contacto con el
humo del cigarrillo entre
no-fumadores.
El humo
proveniente de automóviles,
industrias y plantas
energéticas también suponen un riesgo de cáncer de pulmón.[12]
[14]
[162]
Los complejos multivitamínicos tomados a largo plazo no ayudan a prevenir el
cáncer de pulmón, mientras que la vitamina E parece aumentar el riesgo de
cáncer de pulmón en fumadores.[112]
[editar] Prevención secundaria
Para evitar
que el cáncer de pulmón alcance a manifestarse clínicamente, las políticas de
salud se enfocan en el diagnóstico o la detección precoz de la enfermedad a
través de programas de pesquisa y control del tumor. Otra manera de realizar prevención
secundaria es mediante el conocimiento por parte de la población a
través de campañas publicitarias de los síntomas iniciales de sospecha del
cáncer de pulmón. No se recomienda el cribado con radiografía de tórax ni con
citología de esputo en personas asintomáticas.[163]
Es probable
que la detección precoz del cáncer de pulmón a través de pesquisas no reduzcan
las cifras de mortalidad, aunque se ha demostrado que mejora la supervivencia
de los pacientes diagnosticados con la enfermedad.
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