ABSCESO SUBDIAFRAGMÁTICO

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Absceso, subdiafragmático

Definición

Un absceso subdiafragmático es una acumulación localizada de pus en la cavidad abdominal justo por debajo del diafragma. Puede haber más de un sitio de acumulación de pus (absceso en múltiples espacios).

Los abscesos subdiafragmáticos se clasifican en dos grupos: aquellos para los cuales no puede encontrarse una causa (absceso primario) y aquellos para los cuales hay una causa manifiesta (absceso secundario). Casi todos los abscesos subdiafragmáticos son secundarios. Los abscesos también pueden tipificarse como uno que aparece con lentitud y persiste durante un periodo prolongado (crónico), o uno que empieza de manera repentina y existe durante un periodo breve (agudo). Los abscesos subdiafragmáticos agudos son mucho más frecuentes. El absceso subdiafragmático crónico tiende en general a no producir síntomas, y a estar presente durante seis meses o más. Los abscesos subdiafragmáticos ocurren un poco más a menudo en el lado derecho de la cavidad abdominal que en el izquierdo. A veces se encuentran a ambos lados (bilateral).

Se desconocen los factores de riesgo para absceso subdiafragmático primario, porque este padecimiento depende de causas desconocidas. Los factores de riesgo para absceso subdiafragmático secundario comprenden rotura del apéndice; enfermedad de las vías biliares; infección hepática; intervenciones quirúrgicas en el estómago y el duodeno; inflamación del páncreas (pancreatitis); intervención quirúrgica para extirpar la vesícula biliar (colecistectomía), parte del estómago (gastrectomía parcial), o el bazo (esplenectomía); punción (perforación) de la parte baja del esófago, y crecimiento anormal de células (neoplasia) en el tubo digestivo. El traumatismo que origina perforación de cualquier órgano abdominal, o sangrado (hemorragia) copioso, también es un importante factor de riesgo. El traumatismo por lo general es el resultado de un accidente en vehículo motorizado, y las lesiones resultantes del intestino grueso (colon), el bazo y los riñones, parecen conllevar el mayor riesgo de aparición de absceso subdiafragmático.

 

Riesgo

la proporción de incidencia por géneros es casi igual en Estados Unidos. La mitad de los casos se origina por complicaciones de intervención quirúrgica en el abdomen (Williams)

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Diagnóstico

Interrogatorio

los síntomas de absceso subdiafragmático son variados y pueden depender de la localización específica del absceso. La mayoría de los individuos se quejará de dolor en el abdomen, el tórax, o el hombro, o en todos o una combinación de los anteriores. También pueden informarse náusea, vómito, pérdida del apetito (anorexia), tos, respiración difícil o rápida (disnea o taquipnea, respectivamente), esputo fétido, escalofríos, sudación y confusión mental.

 

Examen físico

a menudo revela fiebre, frecuencia cardiaca rápida (taquicardia), tos que produce muy poco esputo (tos no productiva), decremento de los ruidos respiratorios, acumulación de líquido en la piel (edema cutáneo), hipersensibilidad sobre la octava a duodécima costillas (signo de Krukow), hipo crónico, hipersensibilidad e inflamación abdominales, falta de ruidos intestinales (ruidos intestinales hipoactivos), pigmentación amarilla de la piel (ictericia), acumulación de líquido (edema) en la parte baja de las piernas, y acumulación de líquido en el abdomen (ascitis). El individuo por lo general parece aprensivo y desorientado.

 

Pruebas

pueden incluir una biometría hemática completa, con diferencial de leucocitos; sedimentación eritrocítica, y cultivos de sangre y orina. Las radiografías simples de abdomen, las radiografías con enema de bario, las radiografías obtenidas luego de inyectar un colorante radioopaco (urografía excretora), o una serie esofagogastroduodenal, pueden ser útiles en el diagnóstico. El absceso regularmente se visualiza mejor por medio de ondas de sonido de alta frecuencia (ultrasonografía abdominal) o estudio radiográfico auxiliado con computadora (tomografía computarizada). Las ondas de radio de baja energía (resonancia magnética) también pueden ser útiles a este respecto.

 

Tratamiento

El tratamiento conservador consta de apoyo nutricional y antibioticoterapia de amplio espectro. La infección aumenta los requerimientos metabólicos, y por lo general es importante el apoyo nutricional en forma de alimentación por sonda, o de administración directa de nutrientes en una vena (nutrición parenteral). El tratamiento operatorio para absceso subdiafragmático comprende drenaje con aguja y jeringa (drenaje percutáneo), o uno de cuatro tipos de vías de acceso quirúrgico abiertas (transpleural, extrapleural, extraperitoneal o transperitoneal). El tipo de vía de acceso quirúrgico que se utiliza depende en gran parte de la localización del absceso en la cavidad abdominal. También puede administrarse antibioticoterapia a individuos que se tratan con intervención quirúrgica. El tratamiento posoperatorio comprende ingestión adecuada de agua y alimentos, junto con instalación de un drenaje (drenaje de sumidero) que permite que el líquido drene desde la cavidad del absceso.

 

Complicaciones

Las complicaciones posibles del absceso subdiafragmático pueden ser infección sistémica (septicemia); mala salud general, desnutrición, debilidad y emaciación (caquexia); absceso cerebral, pulmonar o hepático; punción (perforación) del diafragma; inflamación del tejido que rodea al corazón (pericarditis); inflamación de tejidos en el tórax (mediastinitis); neumonía; obstrucción parcial de una vena de gran calibre (cava inferior) que regresa sangre al corazón; acumulación de líquido en los miembros inferiores (edema con signo de Godete positivo); inflamación de vasos sanguíneos y formación de coágulos en los mismos (tromboflebitis); sangrado (hemorragia) copioso; inflamación de las membranas que cubren el cerebro y la médula espinal (meningitis), y acumulación de líquido en los pulmones (edema pulmonar).

Ciertos microbios (p. ej., Enterococcus, Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae) han desarrollado resistencia a los antibióticos, lo que puede resultar ser una seria complicación.

Duración de la incapacidad

Las restricciones sobre el trabajo físico pesado, las ascensiones, y las caminatas prolongadas, pueden extender la duración de la incapacidad. Sin tratamiento, es posible que haya incapacidad permanente, y podría sobrevenir la muerte.

Falta de recuperación

Si un individuo no se recupera en el transcurso del periodo de expectativa de duración máxima de la incapacidad, el lector quizá desee recurrir a las preguntas que siguen, que pueden ayudarlo a entender mejor los aspectos específicos del caso médico de un individuo.

Respecto al diagnóstico

  ¿El absceso es primario o secundario? ¿Es agudo o crónico?

  ¿Hay cualquier factor de riesgo para absceso subdiafragmático secundario, como rotura del apéndice; enfermedad de las vías biliares; infección hepática; intervenciones quirúrgicas en el estómago y el duodeno; pancreatitis; colecistectomía, gastrectomía parcial, o esplenectomía; perforación de la parte baja del esófago, y neoplasia en el tubo digestivo?

  ¿Hubo algún traumatismo de cualquier órgano abdominal, que dio por resultado perforación o hemorragia?

  ¿El individuo se queja de dolor en el abdomen, el tórax, o el hombro, o en todos o una combinación de los anteriores?

  ¿Hay náuseas, vómitos, anorexia, tos, disnea o taquipnea, esputo fétido, escalofríos, sudación y confusión mental?

  ¿El examen físico reveló fiebre, taquicardia, tos no productiva, decremento de los ruidos respiratorios, edema cutáneo, hipersensibilidad sobre la octava a duodécima costillas (signo de Krukow), hipo crónico, hipersensibilidad e hinchazón abdominales, ruidos intestinales hipoactivos, ictericia, edema en la parte baja de las piernas, o ascitis?

  ¿El individuo parece estar aprensivo y desorientado?

  ¿Se efectuaron biometría hemática completa, sedimentación eritrocítica y cultivos de sangre y orina?

  ¿Se obtuvieron radiografías simples, enema de bario, urografía excretora, serie esofagogastroduodenal, ultrasonografía abdominal, tomografía computarizada o resonancia magnética?

  ¿Se han excluido padecimientos que generan síntomas similares?

Respecto al tratamiento

  ¿Se están administrando antibióticos de amplio espectro y nutrición parenteral?

  ¿El absceso se ha drenado quirúrgicamente?

Respecto al pronóstico

  ¿La empresa donde labora el individuo puede adaptarse a cualquier restricción necesaria?

  ¿Hay algún padecimiento que pueda afectar la capacidad para recuperarse?

  ¿Hay cualquier complicación, como septicemia, mala salud general, desnutrición, debilidad y emaciación; absceso cerebral, pulmonar o hepático; fístula bronquial; perforación del diafragma; pericarditis; mediastinitis; neumonía; obstrucción parcial de la cava inferior; edema con signo de Godete positivo; tromboflebitis; embolia pulmonar; hemorragia, meningitis, o edema pulmonar?