- Inspección
cervical.
- Palpación cervical.
- Ausculatación
cervical.
La patología cervical y
toda aquella que se expresa con signos o síntomas en el cuello, va a basarse en
una correcta historia clínica, una meticulosa palpación, técnicas de
diagnóstico por imagen y estudios cito e histopatológicos.
INSPECCION CERVICAL.
Para explorar el cuello es necesario tener
una buena exposición de acceso al mismo.
Paciente tranquilo, relajado, con buena exposición de la zona a explorar
frente a la luz y ausencia de ropa en esa parte del cuerpo, de tal forma que se
muestre la
cabeza, el cuello y la parte superior del tórax. Se aconseja que el paciente
esté sentado en una banqueta giratoria y con el cuello a la altura de las manos
del explorador. El
examinador se colocará por detrás o por delante del paciente.
Lo primero es observar la
actitud postural de cabeza mientras se esta historiando al paciente.
Normalmente ésta se mantiene erguida, perpendicular al suelo y en una vista
lateral hay una relación de equilibrio entre el trago y la punta del hombro. La
cabeza se mueve en forma sueve y coordinada en relación con el resto de los
mivientos del cuerpo. Si el paciente presenta inclinaciones laterales de la
cabeza o proyección anterior u otras, éste podría ser el primer incidio de
patología.
Se observarán las caras anterior, posterior y
laterales del cuello. Para inspeccionar la cara posterior se indica al paciente
que flexione un poco la cabeza y para inspeccionar la cara anterior que la
extienda.
Se ha de valorar la coloración y aspecto
cutáneo, la simetría cervical, los aumentos de volumen o bultomas y los
relieves cutáneos.
Los tegumentos pueden
mostrar cambio de coloración en la piel, asimetrías, abultamientos, bocas
fistulosas, cicatrices, cambios de coloración, etc.
La inspección de la cara posterior muestra en
la línea media el relieve de las apófisis espinosas de las vértebras
cervicales.
A la inspección de la cara anterior puede
apreciarse a los lados el latido carotídeo por dentro de la diagonal que hace
el relieve del borde anterior del ECM. En la zona submaxilar en las personas de
edad se puede observar el relieve que las glándulas salivares va produciendo
por su hipertrofia fisiológica senil y lo mismo ocurre en la región subauricular
con las parótidas. En la línea media central-anterior se observa el relieve del
cartílago tiroides (bocado de Adan) y debajo el del cricoides, ambos más
acusados en el hombre que en la mujer.
Excepcionalmente, en casos patológicos, en la
parte inferior puede apreciarse el latido de la subclavia o incluso del tronco
braquiocefálico o ingurgitaciones venosas del sistema yugular.
En la parte más inferior, la glándula
tiroides sobre los anillos traqueales, en circunstancias de normalidad, no hace
ningún relieve pero cuando hay bocio se visualiza con mayor o menor relieve. En
caso de bocio se puede indicar al paciente que degluta pudiendo apreciase el
ascenso y descenso de la de la glándula bociógena.
Para la inspección de las caras laterales del
cuello se indica al paciente que gire la cabeza hacia el lado contrario al que
se va a explorar. Estas caras están marcadas por el ECM que se dispone en las
mismas en forma oblicua, desde la mastoides hasta la horquilla esternal y
divide esta área en dos triángulos. Uno es de base superior y vértice inferior
y está limitado por detrás por el borde anterior del ECM. El otro triángulo es
de base inferior y vértice superior. La base queda formada por la clavícula y
los lados son por delante el borde posterior del ECM y por detrás el borde del
músculo trapecio. En la parte inferior se observa el hundimiento de la fosa
supraclavicular.
PALPACION CERVICAL.
El cuello debe de palparse de forma
sistemática y meticulosa, siguiendo una metodología, de esta forma no se
quedará ningún área sin palpar. La palpación es una maniobra de gran
información para la patología cervical.
Al palpar el cuello se ha de tener en cuenta
la idea de la simetría: para ello es fundamental que la palpación sea bimanual,
con el explorador situado detrás del enfermo y con los dedos de una y otra mano
recorriendo el cuello mediante con movimientos simétricos de ambas manos.
El objetivo es localizar cualquier megalia o
bultoma cervical y definirla por sus características clínicas. Cuando se palpa
una masa cervical ha de definirse:- Situación
con respecto a las áreas de Medina, regiones anatómicas clásicas.
- Número:
carácter único o múltiple de la lesión.
- Tamaño
en dos ejes.
- Si
es o no dolorosa a la palpación.
- Consistencia:
dureza, blanda, elástica, dura y leñosa. Adherida o rodadera. Si es grande,
posible fluctuación.
- Adherecia
o no a os planos que la rodean, ya sean profundos, generalmente músculo y
grandes vasos, o superficiales sobre todo la piel.
Sistemática de palpación.
- Se
comienza por el triángulo anterior del cuello, limitado por arriba por el borde
mandibular, en el centro por línea media vertical y por detrás por el músculo
ECM.
A continuación se palpa la región
submandibular, introduciendo
los cuatro dedos de la mano, dejando libre el pulgar, con movimientos simétricos de ambas manos
deslizándolas desde la línea media del suelo de la boca hacia las ramas
horizontales de la mandíbula intentando localizar posibles ganglios de la
región submental, submaxilar e inframasetéricos: todos ellos localizados en el
área I de Medina. Igualmente en esta zona se evalúa el tamaño, istuación y
consistencia de las glándulas submaxilares.
- Se
prosigue la palpación hacia atrás, palpando las áreas parotídea mastoidea y
occipital en búsqueda de posibles ganglios retroparotídeos, mastoideos y
occipitales.
En estas regiones se ha de prestar particular
atención a las cadenas ganglionares yugulocarotídeas y submaxilares, ya que
pueden ser asiento habitual de adenomagalias en las infecciones de cabeza y
cuello y de adenopatias metastásicas en los tumores malignos.
Para explorar las regiones salivares, el área
submental o la base de la lengua, además de una meticulosa endoscopia, es
fundamental la palpación bimanual, con uno o dos dedos de una mano dentro de la
boca y con la otra mano palpando sobre la piel desde el exterior.
- A
continuación, siguiendo con la palpación bimanual, se exploran los ganglios
relacionados con los grandes vasos del cuello, cadenas ganglionares yugulocarotídeas,
y que Medina sitúa en las áreas II, tercios superior de la cadena linfática de
la vena yugular interna, III, tercio medio de la cadena linfática de la vena
yugular interna, y IV que corresponde al tercio inferior de la cadena linfática
de la vena yugular interna. Como
en la zona submandibular se realiza introduciendo los cuatro dedos de la mano,
dejando libre el pulgar, por detrás del ECM. Las cadenas de los grandes vasos son asiento
habitual de adenomegalias en la infecciones de cabeza y cuello y de adenopatias
metastásicas en los tumores malignos. Se palpa también el latido carotideo.
Las disontogenias pueden
mostrarse en el área submental, quistes suprahioideos, en la línea media,
quistes y persistencias del conducto tirogloso, o en relación el ECM, quistes y
fístulas branquiales. En
el caso de la posibilidad de un quiste del conducto tirogloso, se realiza la
maniobra de Hamilton Bailey, tomando el tumor entre los dedos índice y medio y
el pulgar, para apreciar el movimiento hacia arriba y abajo con los movimientos
de la lengua.
- A
continuación se explora el triángulo posterior del cuello, situado por detrás
del ECM, limitado por debajo por la clavícula y por detrás por el músculo
trapecio.
En el triángulo posterior se palpan la cadena
del nervio espinal, en ella se han de buscar posibles adenomegalias originadas
en algunas infecciones cervicofaciales o denopatias metastásicas que en esta
cadena no son infrecuentes en los cánceres de cabeza y cuello, son más
habituales en los linfomas.
En este triángulo debe concederse especial
atención al hueco supraclavicular en el que pueden observarse recidivas
postquirúrgicas, adenopatias o extensiones de tumores subglóticostraqueales,
faringoesofágicos o tiroideos; también es un lugar de preferencia para la
manifestación de los linfomas o para las metástasis a distancia desde tumores
pulmonares, renales de mama, próstata o estómago. Por último se desplazan las
manos desde la parte más inferior y anterior del ACM, area IV de Medina, hacia
atrás por encima de la clavícula en un intento de localizar ganglios asociados
a la arteria cervical transversa y se continua buscando en el triángulo
posterior del cuello siguiendo la cadena espinal, lo que delimita el área V de
Medina.
- Entre
ambos triángulos está el músculo ECM. Al palparlo, insistimos en que se ha de
tratar de introducir la punta de los dedos por debajo del músculo, con una mano
desde delante y la otra desde detrás de los bordes del músculo, para obtener
información sobre la cadena yugulocarotídea, protagonista fundamental de los
trastornos cervicales.
- Finalmente
se palpa la glándula tiroides, para ellos de coloca el cuello en ligera
hiperextensión; para la palpación tiroidea son de gran ayuda los movimientos de
la deglución del paciente. La
mejor forma de palpar la glándula tiroides es colocándose el examinador de pié
y por detrás del paciente, las manos del examinador se colocan ambas en la zona
del tiroides, para con movimientos discretos de rotación y con la yema de los
dedos, dejando el pulgar libre, explorar por delante de los primeros anillos
traqueales, donde se encuentra la proyección del istmo, que cuando es normal,
solo se puede palpar por personal muy experimentado.
La región anterior del cuello es asiento de
neoformaciones benignas y malignas de la glándulas tiroides y paratiroides.
Palpación de los elementos óseos.
Región naterior.
Hueso hioides. Siituado por
encima del cartílago tiroides en un plano horizontal, está frente al cuerpo
vertebral C3. La palpación se realiza con el pulgar y el índice, que
lo toman por sus masas laterales. Se solicita una deglución y se aprecia el
movimiento de elevación que experimenta.
Cartílago tiroides. Bajando por
desde el hueso hioides por la línea media, se palpa la muesca superior del
cartílago tiroides, Es la región conocida como manzana o bocado de Adán.
La porción superior del
cartílago corresponde al nivel del cuerpo vertebral C4, su porción
inferior, al C5. es móvil a la deglución igual que el hueso hioides.
Anicllo cricoideo. Se encuentra
situado inmediatamente por debajo del borde inferior del cartílago tiroides y
por delante del cuerpo vertebral C6. Sirve de referencia par la
traqueotomia de urgencia. La palpación debe de realizarse de forma suave, ya
que una presión fuerte puede desencadenar reflejo nauseoso.
Tuberculo carotídeo.
Lateralmente y alrededor de 2,5 cm del anillo cricoides, se puede palpal el
tuberculo anterior de la apófisi transversa C6. El tubérculo se
encuentra alejado de la línea media y en zonas profundas debajo de las
musculatura lateral del cuello.
Región posterior.
La exploración de la región
posterior del cuello se describe en el capítulo 76.02 que trata sobre la
exploración de la columna vertebral. En realidad, este capitulo y el 72.02 son
complemntarios refiriendose ambos a la exploración física del
cuello.
Resultados.
- Es
fundamental comprobar la consistencia y la movilidad de las masas y estructuras
cervicales. Una consistencia blanda y fluctuante hace sospechar un absceso,
sobre todo si la tumoración está bajo una piel enrojecida y caliente, o si
aparece dolor con la presión o la movilización del cuello.
Cuando por la clínica se sospecha la
presencia en el cuello de una colección purulenta, al palparla, se han de
presionar los dos extremos opuestos pero no simultáneamente, sino
alternativamente en uno u otro, intentando detectar en uno de los lados la
presión que se ejerce en el contrario.
- La
consistencia blanda con crepitación como pasos de nieve asegura el diagnósstico
de enfisema subcutáneo.
- Una
adenomegalia desplazable de superficie lisa, a veces algo dolorosa, situada en
la región alta del cuello, sobre todo debajo del ángulo de la mandíbula,
sugiere patología inflamatoria. Suele producirse por amigdalitis en los niños y
por infección dentaria en los adultos.
- Una
adenopatia dura, más o menos adherida a los planos limítrofes, que no se
desplaza con facilidad, hace pensar en metástasis tumoral. Cuando las
adenopatias metastásicas están evolucionadas, con rotura de la cápsula del
ganglio, los bordes irregulares y la adherencia a piel y planos profundos es
muy notable.
- Al
palpar se ha de desplazar el eje laringotraqueal de derecha a izquierda
comprobando el craqueo laríngeo, signo que desaparecer en los grandes cánceres
faringolaríngeos que fijan las estructuras.
- Un
cuello de dureza pétrea, de evolución muy rápida, en mujeres de edad avanzada,
menos frecuente en varones, debe de orientar hacia el carcinoma anaplásico de
tiroides.
- La
aparición de racimos o rosarios de ganglios, en uno o ambos lados del cuello,
es compatible con enfermedad de Hodgkin o con linfomas no Hodgkin.
- La
tromboflebitis de la vena yugular interna se palpa como un cordon duro,
doloroso, bajo el borde anterior del músculo ECM. Suele asociar tortícolis.
- En
las adenopatias con palpación aparentemente de malignidad, con o sin
fistulización de la piel, debe descartarse la existencia de linfadenitis
tuberculosa u originada por otras micobacterias, cuadros frecuente en el HIV.
- Ante
la presencia de adenopatias cervicales sin causa conocida, es preciso descartar
las infecciones por virus de Epstein-Barr, Actinomyces, Toxoplasma gondii,
Rochalimanea henselae y otras.- Distintas
enfermades de estirpe inmulógica pueden cursar con adenopatias cervicales: enfermedad
de Kikuchi, sarcoidosis, enfermedad de Kawasaki.
- Los
cánceres de laringe, cuando se exteriorizan, pueden denotarse como protrusiones
en relación con la periferia del cartílago tiroides, la palpación mostrará si
existe o no adherencia a apiel o partes blandas.
- Una
lesión esférica, dura, que se localiza en zona delimitada por el trago, ángulo
de la mandíbula y tercio superior del músculo ECM, es muy problable que se
trate de un tumor de parótida.
AUSCULTACIÓN CERVICAL.
Es de suma utilidad en
aquellos casos en los que la patología hace sospechar la existencia de masas de
origen vascular, como aneurismas carotídeos cervicales, dolimegaarterias
carotídeas, etc, o tumores ricamente vascularizados, paragangliomas, en los que
en ocasiones se detectan soplos al ser auscultados.
EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD.
- Hipoaestesia.
La hipoestesia es el aumento del umbral
sensitivo referido, generalmente, a una zona antómica o metámera nerviosa por
una de las ramas sensitivas del trigemino o del plexo cenrvical.
- Hiperestesia
dolorosa.
Es la manifestación clínica contraria ala
hipoestesia y consiste en una sensibilidad exagerada en alguna metámera
cervicofacial. En ocasiones se asocia con neuralgias o bien puede aparecer como
secuela tras una infección por el virus varicela-zoster que afecta a una rama
trigeminal o cervical.
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