Definición
Un absceso subdiafragmático es una acumulación localizada
de pus en la cavidad abdominal justo por debajo del diafragma. Puede haber más
de un sitio de acumulación de pus (absceso en múltiples espacios).
Los abscesos subdiafragmáticos se clasifican en dos grupos: aquellos para los
cuales no puede encontrarse una causa (absceso primario) y aquellos para los
cuales hay una causa manifiesta (absceso secundario). Casi todos los abscesos
subdiafragmáticos son secundarios. Los abscesos también pueden tipificarse como
uno que aparece con lentitud y persiste durante un periodo prolongado
(crónico), o uno que empieza de manera repentina y existe durante un periodo
breve (agudo). Los abscesos subdiafragmáticos agudos son mucho más frecuentes.
El absceso subdiafragmático crónico tiende en general a no producir síntomas, y
a estar presente durante seis meses o más. Los abscesos subdiafragmáticos
ocurren un poco más a menudo en el lado derecho de la cavidad abdominal que en
el izquierdo. A veces se encuentran a ambos lados (bilateral).
Se desconocen los factores de riesgo para absceso subdiafragmático primario,
porque este padecimiento depende de causas desconocidas. Los factores de riesgo
para absceso subdiafragmático secundario comprenden rotura del apéndice;
enfermedad de las vías biliares; infección hepática; intervenciones quirúrgicas
en el estómago y el duodeno; inflamación del páncreas (pancreatitis);
intervención quirúrgica para extirpar la vesícula biliar (colecistectomía),
parte del estómago (gastrectomía parcial), o el bazo (esplenectomía); punción
(perforación) de la parte baja del esófago, y crecimiento anormal de células
(neoplasia) en el tubo digestivo. El traumatismo que origina perforación de
cualquier órgano abdominal, o sangrado (hemorragia) copioso, también es un
importante factor de riesgo. El traumatismo por lo general es el resultado de
un accidente en vehículo motorizado, y las lesiones resultantes del intestino
grueso (colon), el bazo y los riñones, parecen conllevar el mayor riesgo de
aparición de absceso subdiafragmático.
Riesgo
la proporción de incidencia por géneros es casi igual en
Estados Unidos. La mitad de los casos se origina por complicaciones de
intervención quirúrgica en el abdomen (Williams)
.
Diagnóstico
Interrogatorio
los síntomas de absceso subdiafragmático son variados y
pueden depender de la localización específica del absceso. La mayoría de los
individuos se quejará de dolor en el abdomen, el tórax, o el hombro, o en todos
o una combinación de los anteriores. También pueden informarse náusea, vómito,
pérdida del apetito (anorexia), tos, respiración difícil o rápida (disnea o
taquipnea, respectivamente), esputo fétido, escalofríos, sudación y confusión
mental.
Examen físico
a menudo revela fiebre, frecuencia cardiaca rápida
(taquicardia), tos que produce muy poco esputo (tos no productiva), decremento
de los ruidos respiratorios, acumulación de líquido en la piel (edema cutáneo),
hipersensibilidad sobre la octava a duodécima costillas (signo de Krukow), hipo
crónico, hipersensibilidad e inflamación abdominales, falta de ruidos
intestinales (ruidos intestinales hipoactivos), pigmentación amarilla de la
piel (ictericia), acumulación de líquido (edema) en la parte baja de las
piernas, y acumulación de líquido en el abdomen (ascitis). El individuo por lo
general parece aprensivo y desorientado.
Pruebas
pueden incluir una biometría hemática completa, con
diferencial de leucocitos; sedimentación eritrocítica, y cultivos de sangre y
orina. Las radiografías simples de abdomen, las radiografías con enema de
bario, las radiografías obtenidas luego de inyectar un colorante radioopaco
(urografía excretora), o una serie esofagogastroduodenal, pueden ser útiles en
el diagnóstico. El absceso regularmente se visualiza mejor por medio de ondas
de sonido de alta frecuencia (ultrasonografía abdominal) o estudio radiográfico
auxiliado con computadora (tomografía computarizada). Las ondas de radio de
baja energía (resonancia magnética) también pueden ser útiles a este respecto.
Tratamiento
El tratamiento conservador consta de apoyo nutricional y
antibioticoterapia de amplio espectro. La infección aumenta los requerimientos
metabólicos, y por lo general es importante el apoyo nutricional en forma de
alimentación por sonda, o de administración directa de nutrientes en una vena
(nutrición parenteral). El tratamiento operatorio para absceso subdiafragmático
comprende drenaje con aguja y jeringa (drenaje percutáneo), o uno de cuatro
tipos de vías de acceso quirúrgico abiertas (transpleural, extrapleural,
extraperitoneal o transperitoneal). El tipo de vía de acceso quirúrgico que se
utiliza depende en gran parte de la localización del absceso en la cavidad
abdominal. También puede administrarse antibioticoterapia a individuos que se
tratan con intervención quirúrgica. El tratamiento posoperatorio comprende
ingestión adecuada de agua y alimentos, junto con instalación de un drenaje
(drenaje de sumidero) que permite que el líquido drene desde la cavidad del
absceso.
Complicaciones
Las complicaciones posibles del absceso subdiafragmático
pueden ser infección sistémica (septicemia); mala salud general, desnutrición,
debilidad y emaciación (caquexia); absceso cerebral, pulmonar o hepático;
punción (perforación) del diafragma; inflamación del tejido que rodea al
corazón (pericarditis); inflamación de tejidos en el tórax (mediastinitis);
neumonía; obstrucción parcial de una vena de gran calibre (cava inferior) que
regresa sangre al corazón; acumulación de líquido en los miembros inferiores
(edema con signo de Godete positivo); inflamación de vasos sanguíneos y
formación de coágulos en los mismos (tromboflebitis); sangrado (hemorragia)
copioso; inflamación de las membranas que cubren el cerebro y la médula espinal
(meningitis), y acumulación de líquido en los pulmones (edema pulmonar).
Ciertos microbios (p. ej., Enterococcus, Mycobacterium tuberculosis,
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae) han desarrollado resistencia a
los antibióticos, lo que puede resultar ser una seria complicación.
Duración de la incapacidad
Las restricciones sobre el trabajo físico pesado, las
ascensiones, y las caminatas prolongadas, pueden extender la duración de la
incapacidad. Sin tratamiento, es posible que haya incapacidad permanente, y
podría sobrevenir la muerte.
Falta de recuperación
Si un individuo no se recupera en el transcurso del
periodo de expectativa de duración máxima de la incapacidad, el lector quizá
desee recurrir a las preguntas que siguen, que pueden ayudarlo a entender mejor
los aspectos específicos del caso médico de un individuo.
Respecto al
diagnóstico
¿El absceso es
primario o secundario? ¿Es agudo o crónico?
¿Hay cualquier
factor de riesgo para absceso subdiafragmático secundario, como rotura del
apéndice; enfermedad de las vías biliares; infección hepática; intervenciones
quirúrgicas en el estómago y el duodeno; pancreatitis; colecistectomía,
gastrectomía parcial, o esplenectomía; perforación de la parte baja del
esófago, y neoplasia en el tubo digestivo?
¿Hubo algún
traumatismo de cualquier órgano abdominal, que dio por resultado perforación o
hemorragia?
¿El individuo se
queja de dolor en el abdomen, el tórax, o el hombro, o en todos o una
combinación de los anteriores?
¿Hay náuseas,
vómitos, anorexia, tos, disnea o taquipnea, esputo fétido, escalofríos,
sudación y confusión mental?
¿El examen
físico reveló fiebre, taquicardia, tos no productiva, decremento de los ruidos
respiratorios, edema cutáneo, hipersensibilidad sobre la octava a duodécima
costillas (signo de Krukow), hipo crónico, hipersensibilidad e hinchazón
abdominales, ruidos intestinales hipoactivos, ictericia, edema en la parte baja
de las piernas, o ascitis?
¿El individuo
parece estar aprensivo y desorientado?
¿Se efectuaron
biometría hemática completa, sedimentación eritrocítica y cultivos de sangre y
orina?
¿Se obtuvieron
radiografías simples, enema de bario, urografía excretora, serie
esofagogastroduodenal, ultrasonografía abdominal, tomografía computarizada o
resonancia magnética?
¿Se han excluido
padecimientos que generan síntomas similares?
Respecto al
tratamiento
¿Se están
administrando antibióticos de amplio espectro y nutrición parenteral?
¿El absceso se
ha drenado quirúrgicamente?
Respecto al
pronóstico
¿La empresa
donde labora el individuo puede adaptarse a cualquier restricción necesaria?
¿Hay algún
padecimiento que pueda afectar la capacidad para recuperarse?
¿Hay cualquier
complicación, como septicemia, mala salud general, desnutrición, debilidad y
emaciación; absceso cerebral, pulmonar o hepático; fístula bronquial;
perforación del diafragma; pericarditis; mediastinitis; neumonía; obstrucción
parcial de la cava inferior; edema con signo de Godete positivo;
tromboflebitis; embolia pulmonar; hemorragia, meningitis, o edema pulmonar?
