ALGUNOS CONCEPTOS DE LA EXPLORACION DEL TORAX

Aprender a aprender gracias a Dios !

1- Taponamiento cardíaco - llamado tambiéntaponamiento pericárdico es una emergencia médica, caracterizada por una elevada presión en el pericardio, generalmente por efusión pericárdica, comprimiendo al corazón, haciendo que el llenado durante la diástole disminuya y el bombeo de sangre sea ineficiente, resultando en un veloz shock y con frecuencia, la muerte.

2- Soplo sistólico - soplo del corazón que ocurre durante una contracción del músculo cardíaco. Los soplos sistólicos se dividen en soplos de eyección (debidos a que la sangre fluye a través de un vaso estrechado o de una válvula irregular) y soplos de regurgitación.

3- Soplo diastólico - soplo del corazón que ocurre durante la relajación del músculo cardíaco entre los latidos. Los soplos diastólicos son causados por un estrechamiento (stenosis) de las válvulas mitral o tricúspide o la regurgitación de las válvulas aórtica o pulmonar.

4- Soplo continuo- soplo del corazón que ocurre durante todo el ciclo cardíaco.

5- Diagnóstico de la insuficiencia mitral

Hay una variedad de exámenes diagnósticos con valores anormales en la presencia de insuficiencia mitral. Estos exámenes sugieren el diagnóstico de una regurgitación mitral y pueden indicar que se ameritan evaluaciones más detalladas. Por ejemplo, el electrocardiograma(ECG) en una regurgitación de larga data puede mostrar evidencia de agrandamiento auricular e hipertrofia ventricular izquierda. La fibrilación auricular puede observarse además en el ECG de individuos con insuficiencia mitral crónica. El ECT puede no mostrar estos hallazgos en el caso de una insuficiencia mitral aguda.

6- Diagnóstico de la estenosis mitral

En la mayoría de los casos, el diagnóstico de la estenosis mitral se hace con mayor facilidad por unecocardiografía, el cual mostrará una disminución de la apertura de las valvas mitrales y una mayor velocidad de flujo sanguíneo durante la sístole.

7- Diagnóstico de la insuficiencia tricúspide

Radiología: gran dilatación del contorno derecho correspondiente a una aurícula muy visible en posición oblicua anterior derecha (OAD). Vena cava superior dilatada y fácilmente visible en posición posteroanterior, ascendente y paralela a la columna vertebral. Claridad normal de los campos pulmonares.

Cateterismo cardiaco: hipertensión auricular derecha (hasta 20-25mmHg), con bajo rendimiento cardiaco. Este hecho motiva una presión venosa central elevada.

Electrocardiograma: desviación axial derecha y bloqueo incompleto de rama derecha. Puede haber signos de hipertrofia ventricular derecha.

8- Diagnóstico de la estenosis tricúspide

En la mayoría de los casos hay signos clínicos previos de congestión pulmonar (por la lesión mitral asociada), si bien cuando la estenosis tricúspide es significativa existe una discordancia entre el grado de disnea y la magnitud del fallo derecho: ingurgitación yugular, hepatomegalia, edemas y ascitis. Algunos pacientes presentan además esplenomegalia e ictericia y desarrollan un cuadro de caquexia. Las manifestaciones clínicas de bajo gasto, fatiga y debilidad muscular son prácticamente constantes.

El diagnóstico puede omitirse fácilmente, ya que los signos auscultatorios se atribuyen a la estenosis mitral asociada. Hay que buscar sobre todo la presencia de dos chasquidos de apertura, el primero tricúspide (a 0,06 seg del segundo ruido) y el segundo mitral, y de un soplo diastólico que aumenta en inspiración en el área xifoide.

Los signos de hipertensión pulmonar pueden faltar, al igual que el latido ventricular derecho. Radiológicamente se aprecia la dilatación de la aurícula derecha y de la vena cava superior. En pacientes en ritmo sinusal el ECG muestra ondas P picudas en las derivaciones DII y V1; en la mayoría de los casos, sin embargo, el ritmo de base es una fibrilación auricular.

El ecocardiograma de la válvula tricúspide estenótica es análogo al de la estenosis mitral y la aportación del examen por Doppler, similar. El cateterismo pone de manifiesto el gradiente diastólico transtricúspide; por encima de 5 mm Hg la estenosis suele ser grave, lo que corresponde a un área valvular de 1,5 cm2 o inferior.

9- Diagnóstico de la insuficiencia aortica

Adicional al examen físico, el examen más común usado para la evaluación de la severidad de una insuficiencia aórtica es el ecocardiograma,²¹ que es un ultrasonido del corazón, el cual provee imágenes bidimensionales (y en ocasiones, tridimensionales) del tamaño, la forma y el movimiento del corazón y sus válvulas y del chorro regurgitante aórtico²² (por ejemplo,< 60% del volumen de eyección ventricular) y permite medir la velocidad (generalmente <250 milisegundos) y el volumen del chorro. El ecocardiograma puede además encontrar terminación temprana del flujo mitral (debido al aumento de la presión en el VI) y reverso temprano del flujo diastólico en la aorta descendiente, así como estudios de seguimiento y reevaluación en pacientes estables habiendo o no pasado por una intervención quirúrgica.²³El electrocardiogramapuede mostrar hipertrofia del ventrículo izquierdo, de existir, por razón de la sobrecarga diastólica, traduciéndose en un aumento del voltaje en las derivaciones izquierdas.¹⁴ La radiografíadel tórax muestra un agrandamiento del ventrículo izquierdo, y los exámenes de laboratorio puede ayudar a descartar otras patologías cardíacas y sistémicas causales de signos y síntomas similares a las del paciente con IA.

10- Diagnóstico de la estenosis aortica

El electrocardiograma suele ser suficiente para demostrar evidencias de hipertrofia ventricular izquierda. Con la fluoroscopia se puede visualizar calcificaciones en la válvula, sin embargo, es la ecografía la que puede descartar la presencia de estenosis de la válvula aórtica. La valoración Doppler puede determinar el flujo a través de la válvula, definiendo la gravedad del trastorno.

La cateterización cardíaca diagnostica  valora la gravedad de una estenosis aórtica, el cual mide la presión a través de la válvula, calculando el grado de obstrucción.

11- Diagnóstico de la insuficiencia pulmonar

La mayoría de los casos con grados ligeros experimentan un curso clínico benigno. Cuando aparece hipertensión pulmonar se acompaña de clínica de disfunción sistólica ventricular derecha, pudiendo aparecer síncope, fatiga o disnea.

Los pacientes con IP secundaria a endocarditis infecciosa pueden presentar embolismo pulmonar séptico, hipertensión pulmonar y disfunción grave de ventrículo derecho. Sin embargo, la sintomatología predominante es la correspondiente a la patología que desencadena la hipertensión pulmonar (etiología más común). Cuando la IP acompaña a un síndrome carcinoide se observan episodios de enrojecimiento facial, diarrea y broncoespasmo entre otros sintomas.

12- Diagnóstico de la estenosis pulmonar

En los estudios de gabinete se encuentra una desviación del eje a la derecha o hipertrofia ventricular derecha, ondas P en aguja indican sobrecarga auricular derecha. En las radiografías el tamaño del corazón puede ser normal o quizá exista un ventrículo y aurícula derechos prominentes o crecimiento cardiaco notables, según la gravedad. La vascularidad del pulmón es normal o esta disminuida.

La ecocardiografía suele demostrar la anormalidad anatómica y, valorar el tamaño y la función del ventrículo derecho.

El ultrasonido Doppler puede medir con presión el gradiente, y éste suele confirmarse por cateterismo cardiaco.

13- Manifestaciones clínicas de la CIV

Los defectos del septo interventricular son usualmente asintomáticos al nacimiento. Usualmente se empiezan a manifestar unas pocas semanas a partir del nacimiento. La CIV es un defecto congénito cardíaco acianotico, porque se establece un cortocircuito de izquierda a derecha, por lo cual no existen signos de cianosis. En el examen físico pueden presentar un soplo Holosistolico (depende de la magnitud del defecto) +/- frémito palpable (expresión clínica palpable de la turbulencia del flujo sanguíneo). Los ruidos cardíacos suelen ser normales, en defectos pequeños a moderados. Grandes defectos septales pueden llegar a cursar con un intenso latido paraesternal (palpable y visible) y un desplazamiento del choque de punta, ambos como resultado de la dilatación ventricular. Un infante con un gran defecto generalmente se presenta acianotico, con retraso pondoestatural, hipersudoración y disnea, llegando en etapas tardías hacia la insuficiencia cardíaca.

14- Manifestaciones clínicas de la CIA

La CIA suele cursar asintomática en la mayoría de los casos. Algunos pueden tener retraso en el crecimiento y aumento de las infecciones respiratorias.

Los pulsos son normales, se suele palpar un levantamiento en el tórax por la dilatación del ventrículo derecho, el soplo que se escucha esta en relación con el aumento de flujo pulmonar, por lo que se ausculta un soplo "eyectivo pulmonar", el otro dato es la presencia de un segundo ruido con un desdoblamiento "fijo", lo cual es el datos más relevante de la CIA..

15- Frote pericárdico.

Características: Consiste en tres sonidos de alta frecuencia generalmente, uno sistólico y dos diastólicos. El sistólico ocurre en cualquier lugar de la sístole y los dos diastólicos cuando los ventrículos son distendidos rápidamente (al comienzo de la diástole y al final de la misma). Es un sonido áspero, como el crujir del cuero. Se escucha mejor con diafragma.
Causas: pericarditis (post infarto, cirugía, trauma, y enfermedades autoinmunes como fiebre reumática).
Foco de mejor auscultación: mesocardio.
Maniobras de exacerbación: Paciente inclinado hacia delante, decúbito supino en espiración profunda.

16- Ductus arterioso persistente

El ductus arterioso persistente o conducto arterioso persistente (CAP) o persistencia del conducto arterioso (PCA) es la persistencia, después de nacer, de la comunicación que normalmente existe entre el sistema arterial pulmonar y la aorta durante la vida fetal. La causa se desconoce y en el 90 por ciento de los casos se presenta como un defecto único.

17- FREMITO O THRILL

es un fenómeno cardíaco que se aprecia en la palpación cardíaca. Se podría describir como la sensación de roce que percibe la mano que es comparable con el ronroneo de un gato y que tiene siempre significación patológica. Se percibe mucho mejor con el tórax en espiración forzada. Es una vibración palpable de la pared torácica procedente del corazón, consecuencia del paso de la sangre de régimen laminar a turbulento. Podemos detectarlo en la estenosis aórtica, al salir la sangre en forma de "chorro" a través de una pequeña apertura fibrosa de la válvula y chocar posteriormente contra las paredes del vaso, a alta velocidad, provocando la vibración que detectamos.

SUS CLASES

Puede ser:

Thrill sistólico: Ocurre en la sístole. Que según el foco en el que se percibe es indicativo de una estenosis aórtica o pulmonar. Se asocia con la comunicación interventricular (CIV) la cual es la malformación congénita cardiovascular más frecuente.

Thrill presistólico: Presistólico no es lo mismo a Diastólico, cabe destacar. Se percibe en focos de la punta y es indicativo de estenosis mitral o tricuspídea.

Thrill continuo: Ocurre abarcando tanto la sístole como la diástole. Se percibe mejor a nivel del foco pulmonar e indica una persistencia de la comunicación interauricular.

18-NEUMOTÓRAX

Es la presencia de aire en el espacio (virtual en el sano) interpleural: entre lapleura visceral y la parietal.

Causa un mayor o menor colapso del pulmón, con su correspondiente repercusión en la mecánica respiratoria y hemodinámica del paciente, donde el origen puede ser externo (perforación en la caja torácica) o interno (perforación en un pulmón).

19-DISNEA

Es la dificultad respiratoria o falta de aire. Es una sensación subjetiva de malestar ocasionado por la respiración que engloba sensaciones cualitativas distintas que varían en intensidad. Esta experiencia se origina a partir de interacciones entre factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales múltiples, que pueden a su vez inducir respuesta fisiológicas a comportamientos secundarios.

Se puede distinguir:

Disnea de esfuerzo: aparece al realizar esfuerzos, con la puntualización de si son grandes, medianos o pequeños. En el cardiaco la disnea de esfuerzo es progresiva.

Disnea de decúbito, que se alivia con la posición erecta (ortopnea). Puede alcanzar distintos grados de intensidad, siendo progresiva con el decúbito.

Disnea paroxística nocturna, que también se conoce por sus siglas DPN. Se caracteriza por aparecer durante la noche mientras el paciente se encuentra dormido. Esto lo obliga a despertarse súbitamente, creando una situación de desesperación al no poder recibir la cantidad necesaria de aire.

Disnea de reposo: aparece incluso sin realizar ningún tipo de esfuerzo.

20- BRADIPNEA

Consiste en un descenso de la frecuencia respiratoria por debajo de los valores normales (baja a 12 Rx1) . Se considera normal en adultos en reposo una frecuencia respiratoria de entre 12 y 20 ventilaciones por minuto, mientras que en niños suele ser mayor (alrededor de 40), donde ventilación se entiende como el complejo inspiración-espiración.

21- TAQUIPNEA

Consiste en un aumento de la frecuencia respiratoria por encima de los valores normales (>20 inspiraciones por minuto). Se considera normal en adultos en reposo una frecuencia respiratoria de entre 12 y 20 ventilaciones por minuto, mientras que en niños suele ser mayor desde el nacimiento hasta el primer año: (alrededor de 30 a 40), dónde ventilación se entiende como el complejo inspiración-espiración.

22- BRADISFIGMIA:
(Del griego bradys, lento y sphygmós, pulso). Lentitud del pulso debida a la lentitud de los latidos del corazón, o bien a la producción de extrasístoles que no se manifiestan en la radial.

BRADIFRENIA

Lentitud de los procesos mentales en pacientes con enfermedad de Parkinson y otros trastornos de los núcleos basales. Este término se introdujo para destacar el paralelismo cognitivo con la bradicinesia, que consiste en la disminución del movimiento observado en estos trastornos. La bradifrenia es un rasgo central de la enfermedad de Parkinson y se caracteriza por falta de interés, iniciativa, atención y concentración, fatiga y reacciones lentas. Por todo ello, la bradifrenia posee características similares a la apatía.

23- HEMOTÓRAX es la presencia de sangre en la cavidad pleural. Generalmente está causado por lesiones torácicas, (arterias) pero puede haber otras causas, tales como cáncer pulmonar o pleural, o incluso cirugías torácicas o del corazón.

En una lesión traumática con un objeto contundente, una costilla puede herir parte del tejido del pulmón o de una arteria, causando que la sangre entre en el espacio pleural, en el caso de una lesión corto punzante o una herida de bala, puede haber compromiso de pulmón. Un hemotórax puede ir asociado con un neumotórax (entrada de aire en el espacio pleural), y dependiendo de la cantidad de sangre, el hemotórax puede complicarse con un estado de shock.

Los síntomas del hemotórax son: dificultad para respirar, dolor torácico, ansiedad o inquietud, y frecuencia cardíaca acelerada. El médico puede confirmar su diagnóstico con un examen físico que puede revelar una disminución de ruidos respiratorios, la aparición de matidez a la percusión, o por medio de una radiografía de tórax.

El tratamiento consiste en estabilizar al paciente, detener la hemorragia y extraer la sangre del espacio pleural, sin embargo, también se debe considerar la sangre, es decir, emplear la sangre extraída del tórax como una transfusión. Además se debe tratar la causa del hemotórax, pero en el caso de una lesión traumática, dependiendo de la gravedad, la simple colocación de un tubo de drenaje es suficiente, sin necesidad de una cirugía. El pronóstico es casi siempre favorable dependiendo de la causa del hemotórax y de la rapidez con la que se aplicó el tratamiento...

Causas y Presentación

Por lejos, la causa más común del hemotórax es el trauma, por un objeto contundente o por herida penetrante, resultando en la ruptura de la membrana serosa tanto pleural como parietal. Esta ruptura provoca que la sangre se vacíe en el espacio pleural, igualando las presiones entre este y los pulmones. La perdida de sangre puede ser masiva en personas con esta condición, puesto que cada lado del tórax puede contener 30-40% del volumen sanguineo total de una persona. Incluso pequeñas lesiones en la caja torácica pueden llevar a una hemotórax de importancia.

24-Empiema pleural

Es la acumulación de pus en la cavidad que se encuentra entre la pleura visceral y la pleura parietal (espacio pleural). Es un tipo específico y frecuente de empiema.

Etiología

El empiema pleural es causado por una infección que se disemina desde el pulmón y que lleva a una acumulación de pus en el espacio pleural. El líquido infectado se acumula, generalmente de dos a cuatro litros pero puede ser más, ejerciendo una presión en los pulmones que origina dolor y dificultad para respirar.

25-QUILOTÓRAX

Presencia de líquido linfático en el espacio pleural, es decir entre el pulmón y la pared del tórax. Se considera una variedad infrecuente de derrame pleural.

Dependiendo de su causa, el quilotórax se divide en dos grupos: traumático y no traumático. El traumático suele deberse a heridas penetrantes del cuello o el tórax que lesionan el conducto torácico, a veces es una complicación de la cirugía cardiaca. El quilotórax no traumático en cambio está originado, entre otras causas, por lesiones tumorales malignas, como la Enfermedad de Hodgkin, otros linfomasy tumores del mediastino que provocan obstrucción del conducto torácico y hacen imposible el drenaje de la linfa al sistema venoso.

27- Bulla o ampolla de enfisema

Espacio aéreo mayor de 1 cm de diámetro, sin pared epitelial, que puede verse en parénquima pulmonar enfisematoso ( 80 % ) o normal ( 20 % ) . Es una forma de enfermedad localizada y no indica necesariamente la presencia de enfisema generalizado. Se asocia con frecuencia a distintas patologías pulmonares siendo la EPOC la más común. Si ocupa la mitad de un hemitórax se denomina bulla gigante. Puede verse en cualquiera de las categorías de enfisema según localización de este en el acini. Puede ser congénita o adquirida, única o múltiple.

28- La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (en inglés COPD - chronic obstructive pulmonary disease)

Es un trastorno pulmonar que se caracteriza por la existencia de una obstrucción de las vías aéreas generalmente progresiva y en general no reversible. Está causada, principalmente, por el humo del tabaco y produce como síntoma principal una disminución de la capacidad respiratoria, que avanza lentamente con el paso de los años y ocasiona un deterioro considerable en la calidad de vida de las personas afectadas y muerte prematura.^[]

Entre un 20% y un 25% de los fumadores desarrollan la enfermedad, pero se desconocen las causas de predisposición al desarrollo, aunque puede que sea un componente multifactorial que incluyan elementos ambientales (como susceptibilidad individual).

29- Frotes pleurales:

son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. Si se desarrolla derrame pleural, este ruido no es posible por la separación de las pleuras.

30- Roncus: Ruido pulmonar accesorio que se produce al pasar el aire por los bronquios de gran tamaño, estrechados por tumefacciones de la mucosa o por mucosidades. Suena como un ronquido y, generalmente, se modifica por la tos.

31- Estertor: Respiración que produce un sonido involuntario, ronco o como un silbido, que suele presentarse en los moribundos. En medicina, "todo ruido contra natural" durante la respiración. Se produce durante la inspiración al atravesar el aire líquidos que se hallan en el interior de la luz de los bronquios, o bien cuando este aire pasa por un conducto estrechado.

32- Crepitante: es un sonido anormal, fino y burbujeante, que se encuentra cuando se auscultan los ruidos pulmonares a través del tórax y suele deberse a la aparición de secreciones dentro de la luz de los bronquiolos o alvéolos. Por lo general, es un sonido que se escucha durante la inspiración y que no se modifica cuando la persona tose, debido a que a nivel de los alvéolos pulmonares no hay cilios que ayuden a movilizar las secreciones.

Las causas más frecuentes de crepitantes son la bronconeumonía y la neumonía. La insuficiencia cardíaca izquierda, es decir, un fallo súbito del lado izquierdo del corazón, provoca la acumulación de líquido en los alvéolos denominado edema agudo de pulmón que característicamente produce crepitantes. Los crepitantes son uno de los signos considerados clásicos del tromboembolismo pulmonar.^[ Los crepitantes en estas patologías suelen ser localizados de manera generalizada y bilateral.

Otros trastornos que causan crepitantes incluyen el absceso pulmonar y cavidades tuberculosas, que por lo general, son crepitantes que se localizan en el lugar de las lesiones que los producen.^[

33- Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente múltiples. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados. Son más frecuentes cuando los enfermos están acostados. Los mismos pacientes muchas veces los escuchan. Los roncus se producen en situaciones similares, pero son de baja frecuencia y suenan como ronquidos; frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos).

34- Frémito

Vibración o estremecimiento perceptible por palpación. Se puede apreciar poniendo la mano sobre el tórax, por transmisión de las vibraciones vocales o en la fonación. En caso de estenosis vascular puede sentirse sobre la región cardíaca.

35- INDICE CARDIOTORACICO,

 Es la relación que existe entre el diámetro transverso del corazón y el diámetro transverso del tórax; su aumento señala en muchos casos un crecimiento de cavidades cardíacas; su medida se obtiene así: trácese una recta vertical que pase por el centro del tórax; perpendicular a ella trace una horizontal que la una con el contorno extremo derecho del corazón (A), y otra que la una con el contorno extremo izquierdo (B); trace luego una horizontal desde el contorno interno de la caja costal derecha hasta el de la izquierda, pasando tangencialmente por el borde superior del Hemidiafragma derecho (C); sume las líneas A y B y divida por C y obtendrá el índice cardiotorácico; este índice debe ser de 0.50 o menos en personas mayores de cinco años, de 0.39 a 0.60 desde el segundo al quinto años, y de 0.49 a 0.64 durante el primer año.